电子病历系统质控后台的构建与设计3100字
电子病历系统质控后台的构建与设计3100字 摘 要：电子病历系统质控后台通过在软件层面上进行设计与改进，能将日 益增多的病历质控要求集成进来，形成一个统一的监管平台。该平台能由点及面， 不仅包含传统质控中的病人单点质控，同时也能以科室为单位，统计出全院所有 不符合质控要求的电子病历，并且按照常规文书、危重文书、台账本等类型进行 分类显示，丰富了人员的质控手段，同时也优化了管理流程、提高了管理准确性， 最终达到提高医院整体病史质量和避免无谓的病史纠纷等目的。中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2016）03（c） -0006-02 电子病历是指用电子化设备取代手写病历，以此来记录病人在医院诊断治疗 的全过程，包括病程记录、手术记录、护理记录等[1]。目前，全国各大三甲医 院已基本具备结构化电子病历的录入功能及一些质控规范。而该文讨论的重点是， 医院管理部门如何通过高效、合理的方法来对医院病史做个整体的把控，找出各 个病区甚至具体某个病人病史中可能存在的问题。因此，笔者及所在部门为了提 高医院的病史质量，构建与设计了一个电子病历系统质控后台，它不仅能快速、 实时地统计全院各病区、各病人当前病史的完成情况，还能调用HIS、EMR等系统 中的一些关键数据，并结合卫生部及医院对于病历质控的要求，对此进行分类， 最终分析给出病史达标率。
1 病历质控的现状及不足 总体而言，目前病历质控在电子病历中，大多数情况下只是针对某个病人而 言，仅仅集中在一个点上，如图1所示。
2 质控后台的优点 针对上述病历质控的不足，电子病历系统质控后台应由而生。它能由点及面， 不仅涵盖单个病人的质控，还能实时统计某一个科室所有病人的当前病史完成情 况，并在这基础上，对质控进行分类，最终提供给医院管理者总体达标率和分类 达标率的统计数据。
病历质控分类根据医院要求，主要分为3类：常规文书质控、危重文书质控和台账文书质控。其中常规文书质控主要是根据节点控制、时限控制、文书清点 等规则来对一些日常的病程录进行质控统计，这些日常的病程录包括《入院记录》 《首次病程录》《主任医师查房》《出院记录》等；
危重文书质控主要是统计危 重病人的病历中，是否涵盖《告病重后主任查房》《病危通知书》等一些特殊文 书；
台账文书质控主要负责统计一些死亡、危重、疑难杂症病人是否含有相对应 的《死亡病例讨论本》《危重病历讨论本》《疑难病例讨论本》等文书[3]。另 外还会统计一些报告卡及交接班本的完成情况。因此，质控后台不仅使得病历质 控从广度上由点及面：从单个病人发展至全院所有科室，同时也使得病历质控从 深度上由点及面：从具体质控点发展至质控分类。
3 质控后台的设计与实现 为了改善现有电子病历系统中质控的不足，并在听取了医院管理者的需求之 后，构建与设计了病历质控后台，主要功能界面如图2所示。
在这其中，具备以下几个功能点。
（1）科室与个人双重查询条件。医院管理人员一般以科室为单位来进行总 体的统计，但发现某个具体病人存在病史问题时，也能单独统计该病人的情况。
（2）病区概况展现功能。能在具体查询的时间点上，显示出所查病区的总 人数，包括当天新入院病人人数、当天出院病人人数等信息，使管理者对病区概 括能有所了解。
（3）质控分类统计功能。将不符合病历质控的病人，按照常规文书、危重 文书、台账本文书三大类进行分类，给出每类具体不达标人数以及该病区整体不 达标人数的统计数字。
（4）质控分类明细情况展现。点击某一类质控分类详情时，展现出不符合 该类规范的病人明细列表，然后以病人为单位进行分组，将一病人所有不符合质 控规范的情况都列举在他的组下，组名则显示该病人的床号、姓名、住院号、性 别等病人信息。
（5）查看未达标病人的具体病历。在未达标的病人列表中，有时医院管理 者需要查看他们的具体病历内容。质控后台通过直接调用电子病历系统中的病历书写器界面，并加载选中病人的所有病历来进行展现。但是，查看者只具备浏览 权限，具体修改还是要通知相关科室医生进行操作。
（6）全局关键字查询功能。在统计出来的结果集中，精确定位到输入的关 键字。例如：在查询框中输入病人的姓名、住院号、床号等，则能立刻定位到该 病人；
输入“入院记录”，则能筛选出所有《入院记录》存在问题的病人集合；
输入“入院48 h”，则能分析出所有在入院后48 h内，按照质控要求，未书写《首 次病程记录》《主治医师首次查房记录》等病历的病人。
（7）导出、打印功能。医务处可以将每天统计出来未达标的结果，按照统 计时间点，导出成Excel，或者直接在质控后台进行打印，便于巡查病房时，通 知科室负责人及时整改病史。
4 结语和展望 电子病历系统质控后台经过一段时间的运行，在医院各管理部门已经全面铺 展开来。相比较于之前的单病人单点质控，目前医院管理者对于病史质量的整体 把控能力已大大地提高。他们可以很方便、快捷地随时统计全院各科室的病史达 标率，及时通知各科室进行整改。而不用像之前单点质控时，有些病史可能要等 到病人出院时才进行质控审核，病历质控的时效性显著提高[4]。此外，管理者 们花费在病历质控上的时间也大大地缩短，不用再对每个病人分别进行质控审核， 工作效率提升巨大。同时，医院的病史质量也明显提升，关于病史的纠纷问题也 逐步减少。
病历质控目前仍在持续发展中，日后肯定会有越来越多的质控要求和越来越 高的质控标准出现。如何利用信息化的手段来不断地改进管理流程、增强管理力 度、提高管理效率成为目前医院所需讨论的一个问题：（1）结合医院协同办公 平台，使得病历质控报告化。医院内部办公平台的报告其本身就具有流程化，在 流程中的每个节点都需要相关负责人审核签名。医院管理者可以将质控后台所统 计的结果形成报告，病区医生也可通过报告审批的流程来申请整改不符合规范的 病史。（2）利用移动技术来丰富管理手段。临床医生和科主任不可能一直在病 区内，因此，当质控后台统计出某科室的病史出现问题时，系统可以自动读取事先维护好的该科室相关人员的联系方式，并通过短信平台来对他们发送短信提醒。
短信内容包含不符合规范的病史文书名称和涉及到的病人信息等。尽可能让医生 在第一时间整改不规范的病史。
[1] 郑其望，李志文.电子病历的概念与发展趋势[J].信息学杂志，2008， 29（10）：50-51. [2] 卫生部.病历书写基本规范[S].2010. [3] 胡琴，黄淑环，梁卓林.死亡病案质量分析[J].中国病案，2010，11（10）：
10-11. [4] 鲁蓓，秦晓蕾，李志远，等.HIS在运行病历质控中的应用与问题探讨[J]. 中国数字医学，2014，9（11）：109-111.