【摘要】癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗作为我国提高五年生存率及降低死亡率的主要策略之一，本研究以雨花台区七个街道35岁以上人群14000人为研究对象，通过理论模型设计、功能需求调查、《上消化道肿瘤筛查量表》的制定以及通过对两个街道3000人调查和对筛查出246例高危人群开展胃镜检查和病理诊断的预试验的结果，开展了上消化道恶性肿瘤病例“两步筛查法”在城乡结合部的课题研究，从而发现上消化道早期肿瘤病例，提高癌症的早诊早治率，同时对调查对象开展宣教、随访，并评价用“两步筛查法”在城乡结合区对上消化道恶性肿瘤高危人群的预警、早期诊断和干预的效应，建立一套城市地区和城郊结合地区比较经济适用的上消化肿瘤筛查、早诊早治以及预防干预的模式，为全国同类地区肿瘤筛查和预防干预提供科学依据。 【关键词】恶性肿瘤 两步筛查法 城乡结合区
【Abstract】the early detection of cancer, early diagnosis and early treatment as our country increase the five year survival rate and lower mortality as one of main strategy, this research take the Yuhuatai area seven street 35 people over the age of 14000 as the research object, through theoretical model design, function demand investigation," upper digestive tract tumor screening scale" formulation as well as through to two street in 3000 and to screening out of 246 cases high risk population in gastroscopy and the pathological diagnosis of the test results, carried out on the malignant tumor of digestive tract case" two step screening method" in the combination of urban and rural research, which found in early upper gastrointestinal tumors a case, improve cancer early diagnosis and early treatment rate, at the same time to carry out propaganda and education, follow-up survey and evaluation, with" two step screening method" in urban and rural area of upper digestive tract cancer in high-risk populations of early warning, early diagnosis and intervention effect, establish a set of city region and in outskirts of economical and applicable upper gastrointestinal tumor screening, early diagnosis and early treatment and prevention intervention model, similar to the areas of tumor screening and preventive interventions to provide a scientific basis.
【Key words】malignant tumor two step screening method integration of urban and rural
肿瘤是当今严重威胁人类健康和社会经济发展的重大疾病。自20世纪70年代恶性肿瘤、心脑血管等慢性非传染性疾病逐步取代传染性疾病，成为主要的死亡原因以来，由恶性肿瘤引起的死亡和医药费用等负担问题日益突出。中国肿瘤登计处2004年恶性肿瘤发病资料显示，肺癌、胃癌、食道癌、肝癌、乳腺癌是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤[1]，江苏省是全国恶性肿瘤高发地区，发病率居于全国前列，肿瘤死亡居于全省死因构成的首位(29.71%,)．死亡率达l8.5／l0万[2]，全省每年约14万人口因肿瘤死亡。雨花台区2006至2010年死因分析显示，全区每年约400例因肿瘤死亡．恶性肿瘤死因顺位在全死因病种中处于第一或第二位，恶性肿瘤占全死因减寿顺位的第一位，因恶性肿瘤死亡的病例约占总死亡病例的40%左右[3]。上消化道恶性肿瘤是恶性肿瘤的重要组成部分，早诊、早治是提高上消化道恶性肿瘤防治效果的有效措施。《中国癌症预防与控制规划纲要(2004-2010年)》将胃癌、食管癌列入了重点防治癌症范畴。但目前全国推广的上消化道恶性肿瘤筛查方法耗费大量的人力、财力和物力，城郊结合区肿瘤发病不断提高的趋势情况下，建立一套城市地区和城郊结合地区同时由于这些筛查方法目前主要集中在农村地区或肿瘤的高发地区。而对城乡结合部以及在城市非高发区对肿瘤高危人群的筛查甚少。为探索在目前城市地区和比较经济适用的上消化肿瘤筛查、早诊早治以及预防干预的模式，雨花台区疾病预防控制中心于2010年与江苏省肿瘤医院（江苏省肿瘤防治研究所）、南京市疾病预防控制中心开展合作，开展了《上消化道恶性肿瘤“两步筛查法”在城乡结合区的研究与应用》，并于2011年成功申报了南京市科技局课题，目前该课题已被立项批准。现将《上消化道恶性肿瘤“两步筛查法”在城乡结合区的研究与应用》有关内容报告如下：
1 研究的技术内容和来源
1.1研究对象：采用随机抽样的方法，选择全区七个街道35岁以上户籍居民14000人（2000/每街道）开展上消化道恶性肿瘤的筛查与预防干预研究。
1.2研究的内容：
（1）采用“两步筛查法”开展基线调查：第一步：根据检索国内外最近的肿瘤筛查的研究成果，结合本地区的实际情况，组织相关人员讨论，制定上消化肿瘤高危人群的筛查量表，量表的内容包括①一般状况。②既往疾病史：临床症状、血清学指标、影像学检查（X线检查、B超检查）、胃镜检查等。③现病史：临床症状及血清学指标、影像学检查（X线检查、B超检查）、胃镜检查等。④活检组织病理学指标（包括HP检查、免疫组化指标等）。⑤分子生物学指标（P53基因及其表达、端粒酶、VEGF蛋白等。⑥肿瘤病例肿瘤疾病情况（病理类型、临床分期等）。由社区医生对全区七个街道35岁以上居民14000人开展询问，填写上消化道肿瘤调查表，由专职人员对照高危人群筛查量表进行统一打分，确定高危人群（包括具有临床症状者和高风险人群），在调查的同时发放雨花台区肿瘤防治健康教育宣传资料，开展肿瘤防治的宣传。第二步：对初筛选出的高危人群，按15-20%的浓缩率推算，约2100-2800人进行胃镜检查，将高危人群分成两组，以碘染或非碘染方式进行胃镜诊查，对确诊的胃、食道癌患者及时治疗和随访管理。
（2）利用肿瘤登记系统开展回访调查：一年后对同一样本人群进行回访，对粗筛出的高危人群再做胃镜（筛查量表假阴性率和碘染与非碘染胃镜的一次时效性）。发放一份肿瘤宣传材料，开展肿瘤防治知识的健康宣教。
（3）分析总结：包括上消化道恶性肿瘤高危因素及其相对危险度（RR）分析、高危人群筛查量表、评价指标（浓缩率、胃镜的顺应率、两组早诊率、治疗率、诊断实效达标率、治疗时效符合率、筛查量表假阴性率和碘染与非碘染胃镜的一次时效性）、管理措施和制度、统计分析方法以及质量控制和保障措施等。形成总结报告，撰写论文。
1.3研究目标：
（1）建立社区居民上消化道恶性肿瘤的高危因素及其危险度评价指标体系；
（2）建立对社区居民进行上消化道恶性肿瘤高危人群筛查量表和肿瘤筛查方法；
（3）建立城郊结合部普遍适用的上消化道恶性肿瘤“两步筛查法”适宜技术和适宜方法；
（4）建立以早期发现、早期诊断、早期治疗为中心，与居民健康管理相结合的，以预防干预路径 为主要形式的社区上消化道恶性肿瘤顸防干预应用模型。
2 研究方法和技术路线
2.1技术方案：国内外相关文献查询→专家讨论→根据国内外最新的调查结果，制定上消化道肿瘤筛查高危因素量表、健康教育宣教材料及干预路径→对社区医生开展筛查培训→组织社区医生对板桥、西善桥、开发区35岁以上人员开展上门肿瘤筛查→用筛查高危人群的量表，打分筛查出高危人群→组织高危人群在三甲医院专家指导下进行胃镜、（碘染、做）及病理确诊（切片）→对筛查出早期病例双向转诊开展早诊早治→对高危病例复查和回访→研究总结，提出肿瘤筛查和干预模型。
2.2数据处理：用EPIDATA 3.02软件双份录入建立数据库，用SPSS13.0软件对相关资料进行统计分析。
2.3预实验结果：本项目组已于2010年7-12月份选择了两个街道（西善桥、板桥）开展了预试验，采用整群抽样的方法抽取35岁以上居民3000人，应用《上消化道肿瘤高危因素量表》共筛查出高危人群520名，对自愿做胃镜的高危人群246例开展胃镜检查，目前筛查出1例食管癌、1例胃癌。本次预调查共检查出上消化恶性肿瘤3例，对3例癌症患者及时进行了手术治疗，经过手术发现1例早期癌症，早治率l00%。
3 项目的先进性和合理性
3.1项目的先进性
（1）筛查方法的先进性：目前国家肿瘤早诊早治的筛查方案多运用在农村地区和上消化道肿瘤高发地区[4]，而城乡结合部或城市地区如何开展上消化肿瘤筛查和干预还没有现成的模式。本项目筛查方案的先进性是在城郊结合部，既不是单纯的农村地区也不是肿瘤高发区，该地区上消化肿瘤筛查的方案就和农村地区和肿瘤高发区的筛查方案有所不同，所以探索用“两步筛查法”在城郊结合部地区开展筛查和干预的模式，可以节省大量的人力、物力和财力，提高成本效益比，本项目成功筛查、干预后总结经验必将为同类地区开展肿瘤早诊早治提供科学依据。
（2）技术的先进性：本项目开展碘染技术是目前世界上上消化肿瘤筛查早期癌症的先进方法，应用碘染技术可以最大程度发现早期癌症病例。
（3）指标评价的先进性：本项目在开展过程中通过复查、回访，对筛查量表、胃镜检查、碘染技术的时效性、假阴性率开展评价，为其他地区提供借鉴和指导作用。
3.2项目的合理性
由于我区地处南京的城郊结合部，不是肿瘤的高发区，为了降低肿瘤筛查成本，达到最大的肿瘤防治知识宣教的效应，对一个人开展宣教，可能达到使4-5人受到宣教的目的（而在高发地区采用每例人员开展胃镜筛查，则宣教的人群非常有限，每个地区最多只有几千人）。因此本项目采用“两步筛查法”开展上消化道恶性肿瘤筛查，一方面可以节省财力，另一方面可以达到最大的宣教效应和最大的覆盖面，再者还可以对筛查的不同人群进行分类管理。
4 综合效益分析
4.1经济效益分析：据最新报道，我国2008年食管癌的年龄标化发病率为16.7/10万。胃癌的年龄标化发病率为29.9/万。我区肿瘤死因谱显示：我区2010年上消化肿瘤死亡率49.88/10万。因此推算我区每年约有100多例新发上消化恶性肿瘤病例，因此可借筛查的契机，普及防癌抗癌知识，以增强居民定期自检或定期体检的意识。因筛查而确诊的患者，由于其病期较早，部分患者手术后无需化疗或放疗，这将大大降低总的治疗费用。故癌症的早期发现在显著提高疗效的同时降低各项费用，必将取得较大经济效益[5]。
4.2社会效益分析：2004-2005年全国全死因调查显示，45-75岁人群恶性肿瘤死亡率为432.07/10万，远远高于全人群恶性肿瘤死亡率（135.88/10万）。许多患者正值青春年华或是工作单位的中坚力量、家庭的顶梁柱，他们的离去甚至会使整个家庭坍塌。而王国清报告从筛查中获取的420例早期食管癌食管切除术的5、10、15、20和25年生存率分别高达86.14%、75.02%、64.48%、56.17%和49.94%[6]。通过早期筛查可以明显使肿瘤患者提高生存年限，改善生活质量，提高平均期望寿命，具有较大的社会效益。因此在我区采用上消化道恶性肿癌“两步筛查法”对全区35岁以上人群开展筛查，可以提高上消化道恶性肿瘤的早诊率、早治率，达到早期预警、早期干预的目的，可以在一定程度上延长患者寿命、提高生活质量，提高全区的平均期望寿命，为实现“健康雨花”打下坚实的基础。
综上所述，通过《上消化道恶性肿瘤“两步筛查法”在城乡结合区的研究与应用》课题研究，解决了城乡结合地区肿瘤筛查和早诊早治问题，这是一个亮点，一个创新点。在课题研究中将进一步加强对上消化道恶性肿瘤筛查和早诊早治的组织管理工作，建立健全上消化道恶性肿瘤筛查制度，并进行严格的质量控制，利用所建立的肿瘤登记网络系统建立起较为完善的肿瘤登记体系。同时，加强对研究成果的推广应用，要进一步开展更深层次的研究，在纵向上要以肿瘤筛查为起点，利用社区卫生服务网络系统进一步加强对肿瘤防治知识宣传，开展肿瘤三级预防干预，在横向上要以肿瘤这一重大疾病研究为突破口，带动高血压、糖尿病等慢性疾病的早期干预和规范化管理，把医改内容融入到课题研究之中。
参 考 文 献
[1]张思维等，中国肿瘤登记处2004年恶性肿瘤发病资料分析，中国肿瘤，2008，17（11）：909-912.
[2]周金意等，2007年江苏省居民死因监测分析，江苏预防医学，2008，19（4）：74-75.
[3]周守君，胡晓抒，钱颐，等. 南京市雨花台区肿瘤死亡疾病负担研究——疾病诊治需求与经济损失分析[J]. 中国卫生经济，2008，27（12）：52-58.
[4]董志伟，唐平章，李连弟，等.我国食管癌高发区的防治策略[J].中国肿瘤， 2000， 9(2) :71-73.
[5]秦新裕,刘凤林.努力提高胃癌的术后5年生存率. 外科理论与实践2008,13(1):4-6. [5]詹友庆等，胃癌外科治疗的远期疗效研究，中华外科杂志，2005，43（17）：1109-1113.
[6]王国清，食管癌高发现场早诊早治30年临床研究经验，中国医学科学院学报，2001，23（1）：69-72.