【摘要】目的：延长氯米芬促排天数在不孕患者临床上应用的有效性；方法：收集不孕患者40例，分成两组，A组延长， B组加用人绝经期促性腺素（human menopausal gonadotropin HMG）；结果：HCG日两组内膜厚度，优势卵泡差异无统计学意义； 妊娠率B组较高，差异无统计学意义；结论：对于部分常规口服促排患者，我们可以适当延长促排天数。 【关键词】不孕； 氯米芬；延长
不孕患者中，有一部分患者是多囊卵巢综合征（Polycystic Ovarian Syndrome PCOS）或卵泡发育不良患者。处理这些患者，临床上常用促排来解决。然而对于一些患者，常规行5天促排，卵泡仍未能生长，与其加用人绝经期促性腺素（human menopausal gonadotropin HMG），不仅增加患者费用，也增加了患者身体上的不适。我们就这类患者，与其延长口服促排药物的天数，探讨这种使用方法对患者的帮助。
1资料与方法
1.1一般资料： 2011年在我科就诊的不孕患者40例。纳入标准：1、排除卵巢功能减退者； 2、输卵管经子宫输卵管造影检查，至少一侧卵管通畅； 3、男方精液正常；4、无生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育；5、无免疫性不育；女方年龄21~35岁，平均(28．8±3．4)岁，患者不育年限1～4年，平均(4．2±2．8)年。
1.2方法
1.2.1用药方法： 月经第5天依据BMI或上一周期促排结果，口服枸橼酸氯米芬（Codal Synto Limited, Cyprus/塞浦路斯生产)，50mg/天或100mg/天，月经第10天返院行阴道B超，了解卵泡生长趋势。随即将卵泡生长不良患者分成两组，A组，继续口服同等剂量，3天； B组添加HMG，75～150IU，直至卵泡成熟。
1.2.2 监测卵泡和指导同房时机： 患者从月经第10天开始行阴道B超（SSD-1400 Aloco公司 日本）监测卵泡发育情况，子宫内膜厚度及形态。当优势卵泡发育至16mm时，每天监测尿LH, 并作宫颈粘液评分。当有一个优势卵泡≥18mm；内膜≥8mm，宫颈粘液评分≥9分，尿LH检测阳性，指导同房时间。
1.2.3 黄体支持： 所有周期在排卵后当日开始给予黄体酮，每天20mg。
1.2.4妊娠标准：同房后16天，通过尿妊娠免疫试验或血β-HCG检测确定是否妊娠。同房后4周复查B超，检测到孕囊，卵黄囊及心脏搏动者确定为临床妊娠。
1.3 统计学处理：采用SPSS13.0软件统计，计量资料组间比较用t检验, 率的比较用X2检验和Fisher确切概率统计，P<0.05为差异有统计。
2结果
2.1两组的年龄（26.89±2.40VS27.53±1.49），月经周期（39.00±5.35VS35.6±3.36），不孕年限(3.13±1.49VS2.90±1.43)，体重指数（BMI）（22.29±3.38VS23.2±3.7）差异无统计学意义。
2.2子宫内膜和卵泡发育的比较 （1）内膜厚度A组薄于B组，差异无统计学意义；（2）优势卵泡数比较。A组优势卵泡数略少于B组, 差异无统计学意义；见表一:。
表一两组HCG日各项指标比较（X±s）
2.3 两组妊娠情况比较 A组妊娠率 低于B组，但差异无统计学意义; A组流产率低于B组，但差异无统计学意义。见表二。 表二两组妊娠及流产情况比较［n(%)］
3讨论
氯米芬的促排卵作用氯米芬能够诱发排卵是由于它的化学结构与雌激素相似，能在靶细胞的胞浆与雌激素受体结合，进入胞核，形成氯米芬一核受体复合物，此复合物能使胞浆缺乏受体，使靶细胞失去对雌激素刺激的敏感性［1］。促使促性腺激素分泌上升，使卵细胞得以生长成熟。由于氯米芬占据H-P-O轴的雌激素受体，也避免促排导致的高浓度E2诱发的提前的LH峰。
卵巢对氯米芬耐药使促排卵失败，而延长服药时间可以监测卵泡的大小调整剂量和时间，保持用药浓度始终在较高水平，使得发育迟缓的卵泡有时间充分发育. 。由于平稳的刺激卵泡发育，在用药总量增加的同时，多卵泡的发生率并无明显增加，甚至反而更低［2］。平均卵泡大小与正常服药组及正常排卵无明显差别，说明促排卵的效果是良好的。我们的研究也表明：延长氯米芬组的患者优势卵泡较添加HMG组的少，但差异无统计学意义。同时也表明延长氯米芬，可以得到如自然周期的单卵泡发育的结果。我们的研究说明，延长氯米芬组妊娠率叫HMG组低，但是两组差异无统计学意义。
由于氯米芬影响颗粒细胞的黄素化［3］，并影响LH峰值和黄体功能，导致LUFS的发生，其流产率也较高。我们研究为提示延长氯米芬组流产率较添加HMG组低，与多数研究不一致，考虑与我们的样本量较少有关。故这方面的研究还需进一步加大样本量来说明。
氯米芬可以抑制内膜的雌孕激素受体［4］，使内膜发育不良。我们的研究中也证实延长服药对患者内膜发育的不良影响更为明显，子宫内膜厚度要明显偏薄，低于常规服药组，更显著低于正常子宫内膜厚度。需要加大补佳乐的剂量，才能使内膜厚度增加。
综上所述，我们认为对于那些内膜不薄的常规CC促排卵失败的患者，我们可以考虑与其延长使用氯米芬。
参考文献
［1］乐杰．妇产科学［M］．第6版．北京：人民卫生出版社，2004：381
［2］郭通航，刘雨生，骆丽华等，口服妈富隆并延长氯米芬用药时间治疗耐氯米芬的无排卵患者［J］ 实用妇产科杂志， 2005，5,21，（5）311～313.
［3］ 冯云，陈子江，杨钟莉. 未破裂卵泡黄素化综合征30 例临床分析. 山东医科大学学报，1994，32（3）：236 ～ 238.
［4］ 夏雅仙，周馥贞，黄荷凤，等. 氯米芬对子宫内膜雌、孕激素受体的影响. 中华妇产科学杂志，1996，31（10）：606 ～ 609.