【关键词】 眼睑肿瘤 黏附分子 基因 基底膜 病理学 综述
眼睑恶性肿瘤中基底细胞癌（BCC）、鳞状细胞癌（SCC）及皮脂腺癌最多见，并称眼睑三大恶性肿瘤[1]。这些肿瘤不仅影响美观，严重者可发生转移，导致失明，甚至危及生命，阐明眼睑恶性肿瘤的发病机制，以期早期诊断和治疗是一项非常重要的科研与临床任务。与眼睑恶性肿瘤发病有关的癌基因、抑癌基因、细胞凋亡相关基因、细胞增殖相关因子、黏附因子、基底膜蛋白、端粒酶等的变异与肿瘤的分化程度、浸润转移、预后等密切相关。现综述如下。
1 癌基因、抑癌基因与眼睑恶性肿瘤
1.1 p16基因
p16基因定位于9p21，全长8.5 kb，由2个内含子和3个外显子组成。p16基因是一种肿瘤抑制基因，其在多种人体肿瘤中存在频发改变，其基因改变率高于目前已发现的其他抑癌基因，在细胞增殖和分化中起重要作用，其表达异常或变异可导致细胞恶变，促进恶性肿瘤的发生。研究表明，约75%的癌细胞株有p16基因的缺失和突变，其翻译产物P16蛋白可直接抑制细胞周期的关键环节，对细胞的增殖起负向调节作用。P16蛋白是细胞周期素依赖激酶(CDK4)的抑制因子，主要功能是与细胞周期蛋白D1(cyclinD1)竞争性结合CDK4，抑制 CDK4/cyclinD1复合物的催化活性，阻止细胞G1到S期的转变和DNA合成的启动，对细胞增殖起负向调节作用，从而抑制细胞增生和恶性转化[2]。
AI等[3]对100例头颈部鳞癌病人p16基因改变与其预后关系的研究显示,p16基因缺失的病人较无p16基因改变的病人更易复发，且生存期更短，提示p16基因改变可能与头颈部鳞癌的预后有关。进一步研究发现，p16基因的纯合缺失和突变在皮肤的BCC、SCC中起重要作用，尤其在SCC突变率较高[4]。为研究眼睑恶性肿瘤与p16基因的关系，牛膺筠等[5]用PCR和免疫组织化学方法研究显示，p16基因失活与某些组织学类型眼睑恶性肿瘤发生有关，而且P16蛋白表达与眼睑恶性肿瘤的分化程度呈负相关。
1.2 p53基因
p53肿瘤抑制基因是迄今发现与人类肿瘤相关性最高的基因，一直是当前肿瘤分子生物学研究的热点。野生型p53基因具有负性调节细胞增殖、监控DNA损伤、诱导细胞凋亡等功能，在肿瘤的发生、恶性转化、病理分型及预后、防治等方面有重要的意义[6,7]。国内外学者对p53基因结构、功能及其在人类肿瘤中的表达进行了大量的实验研究及临床资料分析，结果表明，大多数散发性和遗传性人类恶性肿瘤中存在p53基因突变及P53蛋白的过表达。皮肤肿瘤的动物实验显示，p53基因突变出现在肿瘤发展的早期阶段，对肿瘤的恶性进展有重要作用[8]。
牛膺筠等[9]用免疫组化LSAB法检测了102例眼睑恶性肿瘤组织中P53蛋白的表达，结果显示，在鳞状细胞癌旁正常及轻度不典型增生上皮未见P53蛋白过表达，而中、重度不典型增生、原位癌、浸润癌P53蛋白阳性表达率逐渐增高，推测p53基因突变在病变从良性进展为恶性过程中起着重要的作用，认为p53阳性染色的不典型增生、原位癌可能处于更不稳定的不良状态，更容易进展为浸润癌，P53蛋白过表达与眼睑恶性肿瘤的恶性进展及恶性程度呈正相关。
1.3 ras基因
ras基因是一常见的癌基因家族，有Kras、Hras、Nras 3种功能性基因，每一基因都编码一个高度相近的相对分子质量为21 000的ras蛋白质(P21ras)。P21蛋白位于细胞浆膜内表面，是一种GDP结合蛋白，和细胞生长、分化密切相关，是细胞跨膜信号传递的主要物质，生长刺激信号由其传递[10]。ras族癌基因突变广泛存在于人类多种组织来源的肿瘤中，当ras基因发生突变，其编码的变异P21ras虽仍能同GDP结合，但失去了降解GTP作用，持续处于活化状态，不断将信号传出，刺激生长和分化，从而引起细胞异常增殖和活化，最终导致细胞癌变。另外，ras激活后可与其他癌基因相互作用而导致细胞恶性增殖[11]。ras突变及产物过量表达被认为是肿瘤发生的重要原因之一。
正常组织中存在极微量P21ras蛋白，并维持细胞正常分化。ras突变激活后可导致P21ras蛋白过度表达，用常规免疫组化方法可检测到，因此，P21ras阳性表达可反映细胞的异常增殖分化状态。研究显示，眼睑恶性肿瘤P21ras表达率为 59.2%，而在正常组织未检测到P21ras的表达，说明眼睑恶性肿瘤中存在ras基因突变，且突变率较高[12]。
2 细胞凋亡相关基因与眼睑恶性肿瘤
2.1 抗凋亡基因bcl2
bcl2 基因定位于人染色体18q21，长约230 kb。它通过染色体内的转位活化而致其编码的蛋白产物过度表达，从而通过抑制细胞凋亡打乱正常情况下细胞增殖与死亡的平衡而参与肿瘤的发生[13,14] 。Bcl2蛋白是一种跨膜蛋白，在核膜、内质网和线粒体膜呈斑片状分布。在成人组织内bcl2的表达仅限于一些能够连续不断“自我更新”组织内的少数“不成熟细胞”，如皮肤的基底细胞、骨髓的造血细胞以及小肠黏膜细胞等。研究发现，人胎儿皮肤参与构建毛囊的基底细胞和形成中的乳腺胚芽细胞有大量Bcl2蛋白聚集，提示bcl2参与了上皮细胞的分化过程[13,14]。
BCC是一种很少发生转移的肿瘤，对其发生机制不少学者进行了研究。一些研究结果表明，BCC存在有突变型p53基因表达，bcl2基因表达增强，无ras基因的表达，故推测BCC是由于细胞生存时间过度延长造成细胞聚集形成的肿瘤[15]。VERHAEGH等[15]研究还发现，Bcl2蛋白在BCC中普遍过表达，表明BCC中普遍存在肿瘤细胞凋亡抑制，这使得肿瘤细胞因寿命延长而过度积聚，使肿瘤组织不断发展、扩大，提示凋亡抑制作用可能是BCC发病的分子生物学机制之一；结合P16蛋白阳性高表达，说明Bcl2蛋白过度表达而导致的细胞凋亡抑制和低增殖活性可能是BCC临床生长缓慢、且极少转移等生物学行为的分子病理学基础之一[5]。
2.2 cmyc基因
cmyc被认为能控制正常细胞的分化和增殖，尤其是在介导细胞从静止到合成期的转变中发挥作用。cmyc蛋白具有转录调节因子所需的所有结构，包括蛋白的二聚体、转录活性区和DNA连接区域，具有调节细胞内其他基因表达的功能，系一种反式激活因子。其生物学功能包括:①促进细胞周期进行,加速细胞增殖；②抑制细胞向终末分化；③活化乏生长因子状态下的细胞凋亡[16]。其作用与生长因子是否存在有关，当生长因子存在时，cmyc表达促进细胞增殖；而生长因子缺乏时，cmyc表达促进凋亡。在正常情况下，cmyc基因不表达或只有低水平表达；当cmyc蛋白过度表达时，单独或与其他因素协同作用即可引起细胞恶性转化[17]。
王红云等[18]对眼睑皮脂腺癌的研究结果显示，cmyc蛋白在眼睑皮脂腺癌组织阳性表达率为73.1%，而在正常睑板腺及霰粒肿中不表达，提示cmyc蛋白异常表达可用于临床上协助鉴别诊断眼睑皮脂腺癌和霰粒肿。同时cmyc蛋白强阳性染色者在低分化癌组织比高分化癌组织中更为多见，推测cmyc 蛋白更易在较幼稚的原始细胞中堆积，不同分化程度的眼睑皮脂腺癌cmyc蛋白阳性染色强度有显著性差异，cmyc可用于评价肿瘤的预后。
3 黏附因子与眼睑恶性肿瘤
细胞黏附分子CD44是一种跨膜糖蛋白分子，属于细胞表面的黏附分子中的一类，在细胞间或细胞与基质间的相互作用中起着重要的作用。当肿瘤细胞中出现CD44的变异表达后，即可能成为诱发癌细胞脱离原发癌灶向周围组织浸润或出现转移的一种因素。近年来研究结果表明，CD44变异体(CD44V6)与肿瘤的转移和较差的预后有着密切的关系，在浸润和转移的肿瘤中呈强阳性表达，CD44V6的异常高表达与淋巴结转移有明显的相关性，可作为肿瘤早期诊断、转移及复发的生物学标志物[19]。CHUANG等[20]研究结果显示，CD44V6仅在转移细胞株中表达，而非转移细胞株不表达，将CD44V6转染到非转移肿瘤细胞株中,后者具有转移特性。
NIU等[21]对35例眼部鳞状细胞癌的研究显示，CD44V6分子参与眼部鳞状细胞癌的发生，并可能与眼部鳞状细胞癌的恶性表型及浸润、转移密切相关；CD44V6高表达者较无表达或低表达者易发生淋巴结转移；对病人的预后估计具有临床参考价值。
4 基底膜蛋白与眼睑恶性肿瘤
众所周知，正常机体是由一系列实质细胞组成的，而细胞外间质，如基底膜(BM)，则如同一种分界线将各类实质细胞分隔开。相反，恶性肿瘤细胞则缺乏这种分界线，极易侵袭或转移到其他部位。肿瘤的侵袭和转移的先决条件是肿瘤细胞必须具备降解细胞外基质屏障的能力，使其完整性受到破坏，可以说BM是肿瘤细胞在转移中的第一道屏障[22]。而且某些BM成分如Ⅳ型胶原(CoI Ⅳ)、层粘连蛋白(LN)、纤维粘连蛋白(FN)与肿瘤的侵袭和转移有着密切的关系，认为CoI Ⅳ、LN染色阳性的肿瘤组织具有较强的转移倾向，而FN则与肿瘤的侵袭和局部生长有关[23]。
许多学者使用针对BM成分的免疫组化染色技术，可在正常组织，如乳腺、呼吸道、消化道、内外分泌腺、皮肤、血管和胎盘中染出连续的、完整的线形BM，应用相同的方法在多种恶性肿瘤组织中也可显示出完整的BM或部分BM片段。林红等[24]对眼睑恶性肿瘤的研究结果提示，肿瘤组织中基底膜不完整或严重缺失，基底膜CoI Ⅳ、LN与FN蛋白在眼睑恶性肿瘤中的表达分布高度一致，三者的缺失均可作为肿瘤分化不良、侵袭性强、易于复发的判断指标，对临床发现早期肿瘤浸润、指导治疗及推测预后具有重要价值。
5 端粒酶与眼睑恶性肿瘤
端粒酶是一种核糖核蛋白，能以自身的RNA组分为模板合成端粒DNA，以补偿细胞分裂时所丢失部分，从而维持端粒长度[25]。端粒酶在大多数正常人体细胞中没有活性表达，而在肿瘤细胞中端粒酶特异性地表达，因此，近年来检测组织中的端粒酶活性作为肿瘤诊断的生物标记及预后指标。研究表明,端粒酶活性的高低与肿瘤的临床病理分期、淋巴转移、增殖密切相关,端粒酶活性的高低可反映肿瘤的病程及进展,对于判断肿瘤的预后具有参考价值[26]。
李宁东等[27]采用端粒酶重复扩增技术检测了睑板腺癌中端粒酶活性，用原位杂交法检测了睑板腺癌中端粒酶RNA (hTR)与端粒酶催化亚单位基因hTRT，用Ki67免疫组化染色结果表示睑板腺癌增殖状态，探讨了端粒酶与hTR在睑板腺癌中的表达及其与肿瘤生物学行为的关系，结果显示，睑板腺癌中可检测出端粒酶活性, hTR与睑板腺癌的分化有关, hTRT与睑板腺癌增殖有关。
综上所述，眼睑恶性肿瘤的发病过程及发病机制是极其复杂的，癌基因、抑癌基因、细胞凋亡相关基因、黏附分子、基底膜蛋白等均参与了此过程，且彼此间相互作用。随着研究的深入，从多角度、多方面了解眼睑恶性肿瘤发病中多因素 6期林红. 眼睑恶性肿瘤发病的分子机制561
调节使我们对眼睑恶性肿瘤的发病机制有了新的认识，为协助诊断眼睑恶性肿瘤、指导临床治疗和随诊及预后的预测提供了理论依据，有助于提高病人的生存率及生活质量。随着肿瘤分子遗传学方法的日臻完善,如生物芯片技术已使大规模分析肿瘤相关基因的突变、表达及相互作用成为可能, 眼睑恶性肿瘤的发病机制必将更为明朗，并将为眼科肿瘤的基因治疗和预防开辟新的前景。
【参考文献】
[1]倪卓. 3510例眼睑肿瘤的组织病理学分类[J]. 中华眼科杂志, 1996, 32:435437.
[2]ESPOSITO V, BALDI A, DE LUCA A, et al. Cell cycle related proteins as prognostic parameters in radically resected nonsmall cell lung cancer[J]. J Clin Pathol, 2005,58(7):734739.
[3]AI L, STEPHENSON K K, LING W, et al. The p16 (CDKN2a/INK4a) tumorsuppressor gene in head and neck squamous cell carcinoma: a promoter methylation and protein expression study in 100 cases[J]. Mod Pathol, 2003,16(9):944950.
[4]SARIDAKI Z, LILOGLOU T, ZAFIROPOULOS A, et al. Mutational analysis of CDKN2A genes in patients with squamous cell carcinoma of the skin[J]. Br J Dermatol, 2003,148(4):638648.
[5]牛膺筠,刘夫玲,孟旭霞,等. p16 和Bcl2蛋白在眼睑恶性肿瘤中的表达及其意义[J]. 中华眼科杂志, 2000,36：259262.
[6]AHOMADEGB J C, BARROIS M, FOGEL S, et al. High incidence of p53 alterations (mutation, deletion, overexpression) in head and neck primary tumors and metastases: absence of correlation with clinical outcome. Frequent protein overexpression in normal epithelium and in early noninvasive lesions[J]. Oncogene, 1995,10(6):12171227.
[7]朱俊,郑芳,张健,等. p53与两型TNFα介导的杀瘤效应的关系[J]. 细胞与分子免疫学杂志, 2004,20：152154.
[8]RO Y S, COOPER P N, LEE J L, et al. p53 protein expression in benign and malignant skin tumours[J]. Br J Dermatol,1993,128:237.
[9]牛膺筠,王红云,纪建中,等. 眼睑恶性肿瘤组织中P53蛋白及增殖细胞核抗原表达的研究[J]. 中华眼科杂志, 1999,35(1)：3639.
[10]BOS J L. Ras oncogene in human cancer: a review[J]. Cancer Res, 1989,49:46824689.
[11]D’ABACO G M, WHITEHEAD R H, BURGESS A W. Synergy between Apc min and an activated ras mutation is sufficient to induce colon carcinomas[J]. Mol Cell Biol, 1996,16:884891.
[12]刘夫玲,牛膺筠,王红云,等. P21ras和p53的表达与眼睑恶性肿瘤临床病理学的关系[J]. 眼科新进展, 2001,21(6)：400403.
[13]HOCKENBERY D M, ZUTTER M, HICKEY W, et al. Bcl2 protein is topographically restricted in tissues characterized by apoptotic cell death[J]. Proc Natl Acad Sci USA, 1991,88:69616963.
[14]BORNER C. The Bcl2 protein family: sensors and checkpoints for life or death decisions[J]. Mol Immunol, 2003,39:615647.
[15]VERHAEGH E J, SANDERS C J G S, ARENDS J W, et al. Expression of the apoptosissuppressing protein Bcl2 in nonmelanoma skin cancer[J]. Br J Dermatol, 1995,132:740744.
[16]SA NTONIRUGIU E, DURO D, FARKAS T, et al. E2F activity is essential for survival of Mycoverexpressing human cancer cells[J]. Oncogene, 2002,21(42):64986509.
[17]UTIKAL J, LEITER U, UDART M, et al. Expression of cmyc and bcl2 in primary and advanced cutaneous melanoma[J]. Cancer Invest, 2002,20(7):914921.
[18]王红云,牛膺筠,刘夫玲. 眼睑皮脂腺癌中cmyc和p53的异常表达[J]. 中华眼科杂志, 2002,38(3)：180181.
[19]GULMANN C, GRACE A, LEADER M, et al. CD44V6: a potential marker of malignant transformation in intestinal metaplasia of the stomach. An immunohistochemical study using tissue microarrays[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2003,15:981986.
[20]CHUANG C K, LIAO S K. Differential expression of CD44 variant isoforms by cell lines and tissue specimens of transitional cell carcinomas[J]. Anticancer Res, 2003,23:46354639.
[21]NIU Y J, LIU F L, ZHOU Z Y, et al. Expression of CD44V6 and PCNA in squamous cell carcinoma[J]. Chin Med J, 2002,115:15641568.
[22]HIDA J, MATSUDA T, KITAOKA M, et al. The role of basement in colorectal cancer invasion and liver metastasis[J]. Cancer, 1994,74:592598.
[23]KUMAGAI S, KOJIMA S, IMAI K, et al. Immunohistologic distribution of basement membrane in oral squamous cell carcinoma[J]. Head Neck, 1994,16:5157.
[24]林红,牛膺筠,周占宇,等. 眼睑恶性肿瘤组织中基底膜蛋白的分布和表达及临床意义[J]. 中华眼科杂志, 2003,39(3):167171.
[25]RHYU M S. Telomeres, telomerase and immortality[J]. Natl Cancer Inst, 1995,87:884894.
[26]YAN P, COINDRE J M, BENHATTAR J, et al. Telomerase activity and human telomerase reverse transcriptase mRNA expression in soft tissue tumors: correlation with grade, histology, and proliferative activity[J]. Cancer Res, 1999,59:31663170.
[27]李宁东,李彬,孙宪丽,等. 端粒酶在眼睑皮脂腺癌中表达的意义[J]. 中华眼科杂志, 2002,38(11):684687.