【关键词】 肱骨近端骨折;人工肩关节置换;护理
关节置换术包括置换受损的关节骨端，促进新的关节表面再生。肩关节置换术通常是用塑料或金属关节来置换受损的上臂(肱骨)。人工肩关节置换手术的主要目的是：清除病灶，解除疼痛，矫正畸形和改善肩关节的活动[1]。 对于粉碎性肱骨近端骨折患者，尤其是合并骨质疏松的高龄患者，术后骨折不愈合、延迟愈合甚至骨坏死的发生率较高[2]， 人工肩关节置换术是一种有效治疗方法。 我科自2007年6月—2009年8月期间对18例因创伤引起的肱骨近端骨折病人实施人工肩关节置换术，术后经过精心护理，临床效果良好。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组病例18例,均为女性，年龄63~83岁，为外伤性粉粹性肱骨近端骨折，左肩15例，右肩3例，均为单侧，均在全麻下行“人工肩关节置换术”。术后18例功能恢复良好，未发生并发症, 随访10～24个月，均基本达到生活自理。
2 手术方法
在全身麻醉下，患者取半坐卧位，将患肩尽量游离于手术床外。术前标记锁骨远端、喙突和肱骨的位置。手术切口从喙突外侧缘向三角肌在肱骨止点方向切开约10cm。从三角肌、胸大肌间隙游离至骨面。以下手术分成三个步骤：第一步：显露骨折断端，术者触及骨断端后，分离肱骨近端骨折线，纵向切开肩袖，注意保护大、小结节，如大结节或小结节与肱骨头尚有连接者，在充分显露肌肉止点前提下用骨凿将其切下，将大、小结节及其所附肌腱加以保护，取出残留的肱骨头并进行测量。第二步：置入假体，尽量保留肱骨近端长度，扩髓后选择假体试模，确定旋后角及假体高度，预留假体柄部的Cable或Cable.needle后，髓腔内注入骨水泥，按预先标记的旋转角和高度置入假体。第三步：重建肩袖，将预留好的大、小结节试复位，将Cable.needle分别从大、小结节穿过，再用6～8根Ethicon 2#粗尼龙线穿过预留的大、小结节。先扣紧Cable.needle，然后对预留的缝线进行反复结扎，使大、小结节复位，肩袖结构得以重建。术前预防性应用抗生素，术中彻底止血，必要时采取脉冲冲洗[3]。发表论文
3 术前护理
3.1 心理护理 意外创伤使患者承受着精神和肉体上的痛苦，多数患者都愿意尽快手术。但由于该手术费用较高，术后可能发生一些并发症，患者存在着顾虑和恐惧的心理。护士应该以信任和尊重的方式与患者及家属进行交谈，说明手术的方法、目的和术后效果，消除患者的心理负担，积极配合手术。本组病例为老年病人，创伤可能引起老年病人常情绪低落、好发脾气，对此，护士应该做好充分的心理护理，态度诚恳、亲切体贴，充分理解老年病人的不良情绪，通过心理护理增加其安全感，使其树立战胜疾病的信心。
3.2 术前准备 包括各项术前评估，评估患者的全身情况对手术的耐受情况，配合医生做好病人术前常规检查，包括心肺肝肾重要脏器的检查、X线片检查、交叉配血、心电图检查、皮肤试验等，向病人和家属做好术前禁食禁水时间及目的等各项宣教工作。做好患者的生活护理，指导患者练习床上大小便，教会有效咳嗽排痰，做好老年患者的皮肤护理，防止发生褥疮。
4 术后护理
4.1 病情观察与护理 患者回病房给予平卧位，观察监测血压24~48 h，根据病情每2 h观察记录血压、脉搏、呼吸的变化。有引流管的患者固定好伤口引流管，保持引流管的通畅，观察引流性质和量并记录。听取患者疼痛主诉，必要时合理给予止痛剂;应用PCA患者，护士教会家属PCA使用方法。
4.2 观察肢端血液循环情况 术后密切注意观察患肢手指血运、感觉、运动情况、皮肤色泽、温度、有无肢体麻木、感觉减退、活动障碍等，如有异常及时通知医生。术后要观察肿胀情况，如出现，注意是否因绷带包扎过紧引起，翻身应避免压迫患肢;可遵医嘱应用静脉脱水剂和口服消肿药物。本组患者术后患肢血运好，未出现肢体麻木等不良反应，未出现神经损伤。发表论文
4.3 体位护理 术后即给予平卧位，肩部抬高，术后去枕平卧6 h后头部加枕头，以防止人工假体脱位。假体松动是肩关节置换术后最常见的并发症，也是翻修的主要原因[4]。 半坐位时患者可用专用颈腕吊带置肘关节屈曲90°的功能位悬吊于胸前。禁止患者术侧大范围活动，如用患侧前臂将自己从床上或椅子上撑起等，防止假体松动。
4.4 预防感染 观察伤口敷料包扎及渗血情况，保持敷料干燥、清洁，如有渗出及时更换;应用抗生素并观察用药反应;保持床单位清洁;监测体温变化，如出现体温升高.患肢疼痛消失后又出现更为严重的、持续性的疼痛，则考虑有感染的可能。本组病例未发生伤口感染。
5 功能锻炼功
能锻炼是保证手术成功的关键，必须持之以恒，循序渐进地进行，保证肩关节周围的肌肉无萎缩.才能有效地包绕在假体周围，使假体不易发生松动和脱位。人工肩关节置换术后的康复锻炼至少需要1年。向患者说明功能锻炼的重要性，鼓励患者树立信心，指导督促患者锻炼，促进关节功能的恢复。
5.1 第一阶段：术后当天至术后1周 术后第1天，患侧手指各关节进行主动屈伸运动、握拳运动。术后第3天，疼痛减轻即开始被动活动，作手腕、肘关节伸屈。卧床摆位要求于臂略高过于胸壁水平，避免过多外旋及内旋。患者该时期避免在无辅具的前提下处于直立位。侧卧位下患侧肩关节正中位被动前屈，不超过90°;后伸不超过躯干，活动过程中禁止肩关节内旋。患侧肘、腕关节进行被动运动，手抓软性球。
5.2 第二阶段：术后1~2周 术后5～7天开始进行仰卧位外旋和上举运动。术后第7~14天增加悬摆练习，指导患者弯腰患臂下垂，手持木棍，在地面上进行内旋或外旋画圈，并逐渐增大圈的半径。建议患者直立位仍间断使用支持辅具。患肩侧躺下及直立位下进行主动一被动肩关节正中位前屈活动，不超过120°;活动过程中减少过度肩关节内旋。继续钟摆样活动。患肢其余关节、颈肩部肌群进行主动运动。
5.3 第三阶段：术后中后期 术后第3周，术肢作主动活动锻炼。在进行功能锻炼期间，利用理疗消除疲劳、缓解疼痛、促进愈合。开始增加等长功能锻炼。屈肘90°，用健侧手、墙壁等作为阻力，然后等长收缩内外旋肌群。术后第6周，三角肌和肩袖的创伤基本愈合，开始逐渐做三角肌和冈下肌的主动练习以上锻炼方式，每天重复5次，每次5min[5]。 术后1～3个月，患肩各个活动方向自我牵拉,可进行日常生活活动，持续单摆运动，患肢加强肌力训练。术后6～12个月，可进行肩带肌群的稳定运动，如部分承重的俯卧撑、推墙活动，进行肩顺时针、逆时针画圈活动等颈肩部肌群主动活动及大量日常功能活动。
6 小结
人工肩关节置换术术前准备及术后的康复锻炼指导都非常重要。对本组患者从术后24h开始患肢肌肉力量的训练开始，随着骨折及肩袖组织的愈合，逐渐增加肩关节主动运动、肩带肌肉主动收缩及抗阻肌力训练到出院至出院后的跟踪随访并不断指导功能锻炼，无一例导致人工假体松动、假体周围骨折的现象。肩关节置换术后肩部肌肉力量的恢复是一个相当漫长的过程，肌力训练是康复治疗过程中必须予以重视的一个重要环节。通过全面精心的护理，避免了患者并发症的发生，提高了肩关节骨折的护理质量，有利于患者的康复。
【参考文献】
1 吕厚山.人工关节外科学.北京：科学出版社，1999，436-462.
2 Taller S，Krivohlavek M,Lukas R ,et al.Hemiarthroplasty for magment of Proximal humeral fractures.Acta Chir Orthop Traum Cech,2007,74:262-267.发表论文
3 Frankle MA,Ondrovic LE,Markee BA,et al.Stability of tuberoreattachment inproximal humeral Hemiarthroplasty.J Shoulder EllSurg,2002,11:413-420.
4 段满生.人工全屑关节置换术后并发症.中国矫形外科杂志,2001,12(8):1202.
5 冯传汉.肩关节外科学，天津：天津科学技术出版社，1996,208-209.