肾畸形手术医疗的事故
肾畸形手术医疗的事故 [案情] 王××,女,8岁,其母发现其腹部有肿物,遂于88年1月13日住××县人民医院。主诉:右腹部无疼痛性肿物两年。体检:右腹膨隆,压之有囊性感,可触及一15×9cm 囊性肿物,肿物边界不清,“表面表滑度及质地很难辩认”。患儿向左倾斜时肿物可 随之向侧移位。X光检查:上消化道钡餐、胸透均正常。B型超声提示:1.右侧肾囊 肿;2.腹腔肿物。1月21日经肾盂静脉造影“3、5、7分钟左肾盂开始充盈,右肾未显 影;10、16、25分钟右肾区呈囊状透明区,有少量造影剂;60分钟右肾区有部分造影 剂,周围有密度减低区……”诊为右侧多囊肾。1月25日××县人民医院,术前小结载 “根据患儿病史,体征体格检查及术前讨论诊断为‘右明多囊肾’的依据是充分 的。”88年1月29日9时30分行右肾及囊肿切除术。手术医师蒋××是主治医师,第一 助手丁××是副主任医师,周××是进修医生。据手术记录上记载:“……进入腹腔后, 打开肾脂肪囊,显露右肾囊肿,沿囊肿钝性分离,见整人囊肿巨大,约20×20×15cm,充 分游离后,将囊肿上级提出切口外,此时可见一约0.2cm粗细输尿管自囊肿要连接。
故首先切除囊肿。当时请示丁××是否保留残余肾组织。丁××嘱,输尿管已断,此肾 已无功能,就切除吧。遵嘱继续游离并提出残留肾组织,于肾蒂处用肾蒂钳双重夹 切断……”术后无尿,1月30日又出现抽搐多次,体温40℃。遂转入天津市儿童医院 治疗医院治疗。2月1日经两次B超均未寻到左肾,仅见结扎后之左输尿管,并经插 输尿管导管证实无误,无法补救,依层补救,依层关腹。术后10小时出院至××县人民 医院。于88年2月10时下午1时许王××死亡。切除组织经××县人民医院病理组织 检查描述如下:“肾组织大8×4×3cm,灰白质中等,切面灰浅黄,肾盂肾盏变小。在肾 下极有一18×18×10cm囊性肿物,肾与囊性部有移行……”。
[鉴定经过] 1988年3月11日,××市人民检察院法医对王××尸体进行剖验摘录如下:发育 正常,营养中等,左肾窝空虚,肾脏缺如。左输尿呈盲管样游离于 左腹膜后间隙内, 末端用白色丝线结扎,距末端0.5cm处有一横行切口。左肾动脉亦呈盲管样,末端用 黑色丝线结扎。……手术摘除的肾脏检验为左右两肾,右肾为多囊肾。左肾未见 明显异常,左、右肾脏皮质相连连,即肾融合。
X片呈16232 88年1月19日,肾静脉造影。
[No3.5]左肾盏肾盂显露,肾盂、盏形态正常;右肾不显影。[No1.9]左肾纵轴下级向内,左肾位置稍下降 ,左肾盂转向;输尿管压推向外 侧呈弧形;右肾可见二个直径3cm的椭园形囊性阴影,蹭有少量造影剂;右输尿管明 显向外移位,位于右髂翼前方,膀胱有部份造影剂充盈。
[N1]见造影剂进一步排泄。膀胱造影剂明显充盈,左肾盂、盏造影剂减少;
左输尿管造影剂消失;右囊肿风造影充满,有大小不等三个;右输尿管造影消失。
根据以上表现,左肾盂盏形态正常,但位置稍低于正常;输尿管受排挤,有明 显弯曲;排泄通畅,肾功能正常。右肾显影迟,未见正常肾盂、盏;有三个囊性阴影, 内有造影剂,形态颇似肾盂积水;右输尿管明显向外侧移位,可见其下行于髂翼前 面在[NO1]片上消失系造影剂进入膀胱之故。右肾囊内有造影剂,说明囊与肾曲管 和集合管连接。符合多囊肾的表现。
[结论] 1.死因: 结合临床及尸检,王××因马蹄肾及右多囊肾被手术摘除,造成体内代谢产 物不能排汇,导致尿毒症而死亡。
2.本医疗纠纷案的性质 根据送检材料的尸检报告、X线照片、病理检查、手术记录等已证实王×× 生前患有先天性畸形枣马蹄肾及右多囊肾。本案例在诊断与治疗上是存在一定问 题的,其中主要是术前的诊断与术中的操作发生失误。
(1)本例作过术前讨论,但是缺乏详细的记录。虽然确诊了腹腔右侧肿块为 多囊肾,但却未对左肾的位置、轴位,双侧输尿管移位在X线片上的各种表现进行 仔细研究分析,从而失去了对先 (2)手术的人员安排上,安排手术者主治医师和副主任医师作第一助手一般 是能够胜任无畸形的肾切除手术的。但是在县级医院不可能都有经验丰富的沁尿 外科医生,因此他们在处理肾畸形的手术上是缺乏经验的,因为这类肾脏的位置、 肾蒂、输尿管在解剖上都不同于正常情况。
因此在手术前既没有左右肾存在融合可能的思想准备,在手术中也缺乏对 畸形肾的蒂和输尿管处理的经验,这就是造成这次手术失误的一个重要原因。尽管术前准备是充分的,麻醉的选择是良好的,但是关键性的处理却将融合肾全部切 除,这必然造成患儿的死亡。
王××有马蹄肾合并多囊肾,是十分罕见的病例,而医生对此病的认识又不 全面,同时解剖上的畸形增加了手术的难度,在县级医院的条件下,手术者具备肾 畸形手术的经验有限。根据以上情况,该医疗事故应属一级技术事故。