【摘要】目的：描述甲型H1N1重症流感患儿的临床症状特点。方法：对我院2009年11月～2010年1月共收治11例甲型H1N1重症流感患儿，进行回顾性研究，了解临床特征及为临床诊治提供一定的经验。结果：11例患儿中，男性8例，女性3例，年龄分布从2岁1月到8岁5月，起病症状均为咳嗽、发热、咳痰，所有病例均有胸片肺部感染病变，采取特异性治疗后均痊愈出院。结论：儿童甲型H1N1流感重症病例起病年龄及症状不典型，可能合并细菌感染，予抗病毒药物治疗等综合治疗，可取得较好疗效。
【关键词】甲型H1N1流感病毒；重症肺炎；脓毒症
【Abstract】Objective： To describe the clinical features of children severe pneumonia of influenza A (H1N1) infection. Methods：The epidemiological information and clinical characteristics of 11 children severe pneumonia of influenza A (H1N1) infection admitted in Zhongshan City People’s Hospital from November 1st,2009 to January 1st,1010 were reviewed by descriptive epidemiology. Results：There were 8 male and 3 female cases from 2 years,1 months to 8 years,5 months in age. The main symptoms were fever and cough with sputum. Abnormal appearance of chest X-ray included increased bronchovascular shadows, pneumonia, with or without pleural effusion. All of those cases were cured after specific therapy. Conclusions：It is easy to misdiagnose Children severe pneumonia of influenza A (H1N1) infection as there is no general first symptoms and age. Amalgamative bacterium is probably affected on the foundation with severe pneumonia of influenza A (H1N1) infection. Symptoms in the majority of patients disappeared after specific treatment．
【Key words】Swine-origin influenza A(H1N1) virus， Severe pneumonia，Sepsis
甲型H1N1流感又称人感染猪流感，于2009年3月首先在墨西哥暴发疫情，并迅速在全球范围内蔓延[1]。2009年6月11日，世界卫生组织（WHO）宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入该流感大流行阶段。通过输入性病例，我国内地于2009年5月发现首例甲型H1N1流感患者，并随着疫情的进展，开始出现重症和死亡病例。截至2010年3月17日，我国内地31个省份共报告确诊病例127427例，其中累计报告重症及危重症病例8320例，死亡病例796例。儿童因为免疫力较差，更是甲型H1N1流感的易感人群，发生重症及危重症的比例较高，本次研究通过对2009年11月-2010年1月间中山市人民医院儿科病房收治的11例的诊疗过程进行回顾性分析，评价现有治疗方案的效果，为今后重症患儿的诊治总结临床经验。
1 对象与方法
1.1 对象 本次研究对象为2009年11月-2010年1月间中山市人民医院儿科收治的11例甲型H1N1重症流感患儿。所以病例均符合卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》重症病例的诊断标准，并通过中山市市疾病预防控制中心采用RT-PCR检测咽拭子进行病原学检测，证实为确诊病例，其中4例患者符合危重症患者诊断标准。
1.2数据收集 对纳入本次研究的所以病例均根据《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》的规定进行特征性数据收集，包括：人口学数据、症状、体征、病史，相关诊疗的各项检查与检验，如三大常规、肝肾功能、血清离子、心肌酶、血气分析、CRP、ESR、血清肺炎支原体IGM抗体、血培养等检查及胸部影像学检查，部分病例的体液及细胞免疫检查结果，以及治疗手段、疾病转归等资料。
1.3研究方法 根据收集患者疾病相关资料，比较在现有治疗方案下，比较各种不同治疗措施下患者症状、体征以、各项检查结果疾病转归的差异，评估患者的治疗效果，为该类疾病救治积累经验。
2 治疗方案
所有病例均以卫生部公布《甲型H1N1流感诊疗方案》为基础进行综合性治疗,具体方案包括：①营养支持和维持电解质平衡。②抗感染治疗：主要仍是针对社区获得性感染常见的病原菌，均采用常规剂量抗生素静脉滴注；③抗病毒药物治疗：11例患儿均按照卫生部公布《甲型H1N1流感诊疗方案》给予奥司他韦标准量特异性抗病毒治疗；④氧疗：根据患者的气促症状给予鼻导管或面罩吸氧,氧气流量根据具体病情控制在5 L/ min ,若充分氧疗仍气促加重,血氧饱和度出现下降，则根据病情进行呼吸机通气治疗⑤提升患者免疫力：根据病情给予丙种球蛋白或甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。⑥大剂量激素冲击治疗。
3 结果
2.1 一般资料：11例患儿中年龄最小2岁1月，年龄最大8岁5月；在危重症患儿中，年龄最小2岁1月，年龄最大6岁9月。均否认传染病接触史及其他特殊既往病史，详见表1。
表1 患儿人口学特征及病史情况
11例患儿的基本情况数值符合危重症诊断标准患者数值
年龄（岁）4.4±1.3患儿例数4例
性别(男/女)8/3年龄（岁）3.8±1.9
特殊病史性别(男/女)3/1
喘息型支气管炎 2例特殊病史
乙型脑炎”疫苗接种史1例
喘息型支气管炎 1例
3.2 临床表现 在该组病例中，患儿的起病症状均为咳嗽、发热、咳痰，所有病例均有胸片肺部感染病变时均有发热，但相关的甲型H1N1流感实验室检查结果，部分患儿不典型，其具体临床表现见表2。
表2 患儿接受治疗期间的临床表现
患儿的体征及影像学情况数值患儿实验室检查结果数值
入院主要体征白细胞０.94～10.5×10^9/L
发热11例（100%）NE
体温峰值39.3-40.1℃NE减少6例
发热并寒战 3符合粒缺诊断 1例
发热伴流涕1CK
咳嗽11例（100%）CK值正常 5例
咳嗽并咳痰3例CK值升高 6例
其中咳血丝痰1例其中病程中迅速升高2例
呕吐1例C-反应蛋白
头痛1例入院检查CRP值升高4例
血红细胞沉降率（ESR）40~110mm/H
影像学检查(x光检查)入院检查中11例均明显升高（100%）
肺部感染11例（100%）血清肺炎支原体IGM检测
单侧肺炎 4例（36%） 阳性反应1例
其中1例进展为双肺炎及左侧胸腔积液血清钠离子检测：
双侧肺炎 4例（36%） 血钠降低 10例
其中双侧肺炎及单侧胸腔积液 2例明显降低* 1例
3.3 治疗效果 所以患儿均按照预先制定的治疗方案进行治疗，经治疗后11例患儿均达到《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》出院标准，痊愈出院，其具体数据见表3。
表3 患儿接受治疗及转归情况
患儿接受治疗及转归情况
患儿接受治疗情况患儿疾病转归
营养支持和维持电解质平衡11例（100%） 丙种球蛋白 6例
抗感染治疗11例（100%）其中4例同时使用甲型H1N1流感近期康复者
使用抗生素种类39.3-40.1℃恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆
亚胺培南 1例大剂量激素冲击治疗
头孢菌素类10例 1例患者在提高免疫力后接受激素冲击治疗
大环内酯类10例
抗病毒药物治疗患儿疾病转归
奥司他韦（标准量）11例（100%）住院周期 6-25天
氧疗5例症状改善:
其中1例气促加重行机械通气治疗退热周期 1-12天
患儿疾病转归平均3.5天，中位数时间2.5天
丙种球蛋白6例影像学改变
其中4例同时使用甲型H1N1流感近期康复者胸片好转周期 3-12天
恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆平均4.9天，中位数时间4.5天
4 讨论
甲型H1N1流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒属（Influenza virus A），病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。主要传染源为甲型H1N1流感病人，主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品也可能引起感染[2]。国外文献研究指出儿童及有慢性基础疾病的成年人出现甲型H1N1流感重症病例的危险性高于其他人群[1，3]，而我国2009年10月发布的《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》提示年龄<5岁，尤其是<2岁的儿童是危重症甲型H1N1流感的高危人群之一[2]。本研究报道的11例病例中，患儿平均年龄<5岁,并且有4例患者有可能呼吸系统抵抗力下降的基本疾病，提示对于儿童应该加强预防，对存在高危因素的患儿可以选择注射疫苗等方式提供其对病毒传播的抵抗力。
Louie等研究指出气促是H1N1流感重要的体征，且急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是甲型H1N1流感常见的危重综合征及死亡原因之一[4]。而本组患儿的首发症状主要表现为发热，其次为咳嗽、头痛等症状，未见以气促为首发症状者，提示儿童甲型H1N1流感的症状不典型，呈多样性分别。但若患儿出现气促症状，病情进展则较为迅速，本组患儿中1例出现气促症状迅速加重，出现呼吸窘迫症状，需要机械通气治疗，因此，对于以气促为主要表现的重症甲型H1N1流感患儿应密切观察患者呼吸情况，防止病情较重或导致死亡。
在实验室检查方面，本组患者与现有研究报道存在部分差异，Jain S研究发现重症甲型H1N1流感病例可发生淋巴细胞减少及中性粒细胞增高[5]，推测可能与患儿大多合并细菌和/或支原体感染有关。但本组患儿的实验室检查未见淋巴细胞减少情况，更多见粒细胞减少，11例患儿中粒细胞减少6例（占病例数54.5%），其降低原因可能与中性粒细胞在流感病毒感染中是保护机制相关[6]。当流感病毒破坏中性粒细胞保护因素后导致出现粒细胞减少，甚至粒细胞缺乏的情况，这一现象在《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》未有提及，因此需要进行进一步的流行病学研究来判断粒细胞缺失可否作为重症甲型H1N1流感的临床特征。
在治疗方案上，本组患儿均根据卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》的治疗指导意见使用神经氨酸抑制剂抗病毒治疗，与《方案》不一致的是由于本组患者的首发症状不典型，当达到临床高度怀疑甲型H1N1流感病例标准时（出现发热持续超过3天或者出现气促后），病程已过48小时，未能按照《方案》建议危重病例应尽可能在发病48小时内给予口服奥司他韦（达菲）5天治疗，但同样获得较好临床效果，本组患儿未因标准5天疗程出现病情迁延而额外需延长用药时间病例。
除了抗病毒治疗外，本组患儿均给予抗细菌治疗，国外针对此次H1N1流感死亡病例的一些研究发现，肺部细菌性混合感染的发生率达30%，并且细菌感染还可能是病情加重的重要原因之一[7]。本组病例病原学检查中除一例肺炎支原体IgM抗体阳性外，余病例虽行痰培养及血培养，但未能找到明确混合感染依据。但实验室检验中发现11例患儿中CRP增高明显，提示患儿均存在不同程度的全身炎症反应及可能合并细菌感染。因而入院后本组病例均给予头孢类、大环内酯类等抗生素联合抗感染。
对于危重症患儿是否使用激素冲击治疗，考虑没有明确的益处和可能出现的副反应，现有治疗方案与相关报道并不推荐应用大剂量的激素治疗，但在本组患儿中，我们对1例以高热、气促为主要表现并胸部X线改变明显且进展迅速的患儿的诊疗过程中，参照儿童严重急性呼吸窘迫综合征诊断标准和诊疗方案（试行）[8] ，在广谱抗感染基础上早期使用糖皮质激素——甲基强的松龙，冲击治疗3天，气促高热症状及胸片表现明显改善，疗效满意且未发现皮质激素的不良反映，提示对出现ARDS表现的患儿可以尝试早期使用大剂量激素冲击治疗，以有效抑制肺部炎症，纠正低氧血症，缩短治疗周期，降低患儿死亡率。
由于本次研究为单中心的回顾性研究，且病例数较少，因此在诊治过程中发现的问题与总结的经验需要进一步验证，才能保障其安全性与科学性。
参考文献
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[8]中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会.儿童严重急性呼吸窘迫综合征诊断标准和诊疗方案（试行）.中华儿科杂志，2003，41 （6）：413 - 414