小议创伤休克的急诊处理
小议创伤休克的急诊处理 【摘要】目的探讨严重创伤失血性休克的急救与麻醉处理。方法对86例严 重创伤失血性休克病人的急救与麻醉处理进行回顾性分析，总结急救与麻醉处理 方法。结果4例因严重失血术中死亡，6例术后死于重型颅脑损伤及多器官功能衰 竭，抢救存活76例，成功率为88.37%。结论对严重创伤失血性休克病人的急诊急 救、快速液体复苏、及时处理并发症、选择气管插管全麻是抢救成功的关键。【关键词】创伤和损伤；
休克；
急诊处理；
麻醉 严重创伤失血性休克的病人，病情复杂危重多变，病死率很高。因此，如 何提高严重创伤病人的治愈率，减少病死率和伤残率是目前创伤医学研究的重点。
笔者对我院2003～2008年收治的86例严重创伤失血性休克病人的急救与麻醉处 理进行分析和总结，现报告如下：
1资料与方法 1.1一般资料 本组86例中，男62例，女24例，年龄14～68岁，其中多发性肋骨骨折血气 胸并腹腔脏器破裂15例，心脏刀刺伤9例，腹腔多脏器破裂26例，颅脑损伤并腹 腔脏器破裂或四肢多发开放性骨折28例，其他复合伤8例。致伤原因：交通事故 伤49例，高处坠落伤10例，重物砸伤4例，刀刺伤23例。手术方式：开胸、开腹 探查止血术、心脏修补术、开颅血肿清除术、血管肌腱吻合术、清创缝合术、截 肢术、四肢骨折内固定术等。
1.2病人伤情 ISS值25～75，平均35.7。86例患者均伴有严重失血性休克的表现，表情 淡漠、面色苍白、四肢湿冷，脉搏细弱或扪不清。就诊时有53例（61.63%）血压 7.98kPa，13例测不到血压，36例（41.86%）SpO290%以下，失血量均2000ml以 上，其中3000ml以上者22例，加上术中继续失血，失血总量7000ml以上者8例。
13例在急诊科行气管插管，4例成功施行心肺复苏术。2例在急诊科就地手术，26 例直接送手术室抢救，58例由病房送手术室抢救。
1.3急救与麻醉处理病人入室后快速详细检查病人，立即清除口咽部分泌物，维持呼吸道通畅， 面罩供氧，迅速建立两条以上静脉通道扩容，行颈内静脉、桡动脉穿刺置管，监 测心电图(ECG)、SpO2、血压、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、尿量等。
合并血气胸的病人局麻下胸腔闭式引流。全组均用气管插管静吸复合麻醉。饱胃 及头面、颈部外伤的病人行清醒气管插管，其他病例以不抑制循环加重休克为原 则，选用咪唑安定0.02～0.04mg/kg、芬太尼1～3μg/kg、阿曲库铵0.5mg/kg、依 托咪酯0.2～0.4mg/kg静注诱导气管插管，接呼吸机机械通气，潮气量8～10ml/kg， 呼吸频率12～14次/min。间断静注芬太尼、依托咪酯、阿曲库铵维持麻醉，必要 时吸入0.5%～1%安氟醚加深麻醉。在抢救早期用休克指数初步估计失血量进行 初期容量补充，术中根据病情随时抽血化验血常规和血凝情况，必要时查动脉血 气，动态了解病人的失血、凝血功能状态及酸碱度平衡情况，再根据实验室检查 指标及血流动力学指标综合判断调整术中补液和用药。晶体液以林格氏液为主， 血源不足时先输入聚明胶肽注射液500～1500ml。MAP7.98kPa时，静脉微泵注入 多巴胺3～5μg/(kg・min)维持MAP在7.98kPa左右。循环稳定后，用速尿静脉注射 10～20mg利尿，保持尿量≥1ml/(kg・h)，以防肾功能衰竭。本组病人术中输液总 量均4700ml、红细胞6u以上，其中22例病人输血浆600～1000ml，最初8h内输液 总量12000ml有8例。
2结果 手术结束时，72例（83.72%）病人血压恢复在正常范围，复苏4h内完全清 醒、自主呼吸恢复拔除气管导管50例(58.14%)；
32例（37.21%）有颅脑损伤、胸 腹联合伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)者继续机械通气支持。本组死亡10例 （11.63%），其中术中死亡4例（1例严重肝脾破裂、2例右心室破裂、1例主动脉 破裂等）；
术后死亡6例，其中多器官功能衰竭3例，重型颅脑损伤3例。本组存 活率为88.37%。
3讨论 3.1绿色通道手术是急救的关键 绿色通道手术为急危重病人无条件地以最快的速度救治，使严重多发伤的 病人在伤后1h内得到有效救治者的病死率大大低于1h以后救治者［1］。在抢救 过程中采用不同的方法改善患者的呼吸状况、提高病人的血氧浓度，是最重要的 一个环节［2］。本组病人ISS值为(35.7±10.4)，均以严重创伤、多发伤并失血性 休克伴低氧血症为主要特点，病情危急而复杂。我们紧紧抓住伤后1h救治这个黄金时间，在急诊科对36例及时进行呼吸循环复苏，立即清除口咽部的血污和分泌 物，面罩正压供氧SpO290%者，紧急气管插管呼吸支持13例，控制反常呼吸或胸 腔闭式引流改善呼吸困难15例，气管插管后用生理盐水5～10ml/次从气管导管内 注入、吸引、供氧交替应用，反复行肺灌洗解除误吸气道梗阻8例。经有效处理 后，有88.89%(32/36)病人通气状态下SpO2很快升到98%，保证了机体的供氧。
同时尽早明确诊断，积极术前准备，有2例病人因血压过低，不宜搬动，就地在 急诊科手术抢救，26例直接送手术室抢救，除4例不可逆失血性休克死于术中外， 抢救成功24例，成功率为85.71%(24/28)。而另有3例病人因伤后至入院时间太长， 耽误手术时机，术后均死于多器官功能衰竭，实为惋惜。
3.2液体复苏抗休克疗效 严重创伤失血性休克，由于循环功能紊乱，导致组织灌注明显减少从而引 起心、肺、脑、肾等重要脏器的血供与氧供的不足以及氧供和氧耗比例失调［3］。
因此，治疗上应尽早恢复和改善重要脏器和组织的灌注。胶体液治疗失血性休克 病人，对稳定循环和改善组织灌注明显优于晶体液［4］，一般按晶体液∶胶体 液=（2～4）∶1进行补充，避免单纯晶体液造成大量水渗到组织间隙，产生组织 和细胞水肿。严重失血血细胞比容(Hct)25%时，必需补充红细胞，当失血量70% 时，还应适当输注新鲜冷冻血浆(10～15ml/kg)以代偿凝血因子不足所造成的凝血 功能障碍，必要时输血小板。如果经积极扩容治疗，血压不升，可用多巴胺3～ 5μg/(kg・min)维持MAP在7.98kPa左右，以达到组织灌注的目的。
3.3早期防治并发症 严重创伤休克的病人易并发ARDS、急性肾功能衰竭、DIC、多脏器功能 障碍等严重并发症，病死率极高。因此，加强围术期的监测与管理，妥善处理各 种并发症，是降低病死率的重要措施。除常规无创监测血压、ECG、SpO2和尿 量外，应尽量进行有创监测MAP和CVP，以及时准确地反映血流动力学变化，更 好地指导液体复苏。单位时间内观察尿量，是反映肾脏血流可靠的指标，若尿量 20ml/h，应警惕肾功能衰竭的发生。严重创伤失血性休克易引起止血不良，加上 大量液体复苏可降低机体的凝血功能。因此，在液体复苏过程中，应定时化验血 常规和血凝功能情况，以明确失血、血小板和凝血功能状态。一般认为，纤维蛋 白原(FB)正常，PLT65×109/L，多见于稀释性减少；
PLT、FB正常，活性部分凝 血激酶时间(APTT)延长，多见于Ⅴ、Ⅷ因子缺乏，应输注新鲜冷冻血浆；
PLT50×109/L且持续性下降，FB明显减少，PT、APTT延长，则高度警惕DIC的 发生。本组有3例病人在术中PLT从正常值降至50×109/L以下，且持续进行性下降，FB从3g减少至0.1g，PT、APTT从正常值延长100s，创面渗血不止。经及时 补充FB和新鲜冷冻血浆后，术毕PLT＞50×109/L，FB＞1.6g，PT、APTT基本正 常，有效控制了DIC的发展。
3.4麻醉处理 休克病人麻醉方式首选插管全麻，能保证供氧，为手术提供条件。合并胸 外伤有血气胸的病人，先胸腔闭式引流后再气管插管机械通气，避免发生严重的 张力性气胸，通气压力不宜过大，以免发生气压伤和正压通气对循环功能的影响 而加重休克。麻醉药应选用对循环干扰轻、不影响心肌耗氧、不影响复苏的药物 为宜。依托咪酯、芬太尼对循环抑制作用最小，不抑制心肌功能，可应用中等剂 量复合低浓度吸入性麻醉药联合用于循环欠稳定病人［5］。氯胺酮对低血容量 性休克及交感神经高度兴奋的病人可能有心肌抑制的危险，而咪唑安定、异丙酚 对循环均有抑制作用，故休克和心功能不全患者应慎重选用。本组主要采用依托 咪酯、芬太尼和0.5%～1%安氟醚静吸复合、间断静注阿曲库胺维持麻醉，术中 麻醉满意，心率、血压平稳，无循环抑制表现。
综上所述，严重创伤失血性休克的病人，病情危重复杂多变，在有限的时 间内，进行有效的呼吸循环复苏，积极抗休克治疗、合理充分供氧；
手术止血治 疗原发病，选择适当的麻醉方法和药物；
加强围术期监测与管理，早期防治各种 并发症，是抢救成功的重要措施。