术后干预_LC术后VTE发生的原因及护理干预措施

毕荣梅

山东大学齐鲁医院,山东济南250000

摘要:回顾性分析研究2014年我科200例经腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料,发现其中4例术后并发不同程度的静脉血栓栓塞症,严重威胁患者健康。注重此类并发症出现的原因,优化围手术期的护理安全管理,以期减少术后VTE的发生,为LC术后VTE的预防提供理论依据,并提出个体化护理干预措施。

关键词:腹腔镜胆囊切除术;静脉血栓栓塞症;护理干预

中图分类号:R26文献标识码:A文章编号:1671-5837(2015)25-0022-01

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)是指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism, PE),即同一种疾病在不同部位和不同阶段的两种表现形式。接受外科手术的病人,因为术前禁食水、手术时间长、体位、术后卧床、补液不足及机体应激反应等各种因素使得VTE的发病率较高,Agnelli[1]报道未采取预防措施的普通外科手术后的DVT发生率约为15%~30%,而由于约70%DVT病人无任何临床征象[2],故术后血栓性并发症的发病率很难准确估计。近年来腹腔镜手术因其创伤小、恢复快、住院时间短等优点,越来越受到医患的欢迎,尤其是腹腔镜胆囊切除术((Laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为胆囊摘除的标准术式,在各级医院普遍开展。VTE是LC术后常见的并发症之一,笔者通过回顾性分析研究,旨在寻找LC术后VTE发生的原因,提出个体化护理干预措施,指导并规范临床护理工作。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2014全年我院肝胆外科200例LC手术的患者资料,术后并发不同程度VTE者4例,其中1例证实为发生肺动脉栓塞,这4例中男女各占2例,年龄分别为30、55、59、60岁,均无高血压、糖尿病,均无肥胖(BMI≥25),均不伴有恶性肿瘤,均无VTE既往史及家族史,平均手术时间112.25分钟,术中均采取头高脚低体位,发病前均未预防性使用低分子肝素,术前均未行下肢多普勒超声检查,平均住院日14.25天。

1.2 VTE的诊断

4例患者术后3-5天出血下肢酸痛(单侧3例,双侧1例),其中1例伴有胸痛、胸闷,查体发现有腓肠肌压痛,Homan征(+),局部皮温高。下肢多普勒超声检查均证实为肌间静脉血栓形成(单侧3例,双侧1例),其中1例经肺动脉CTA检查证实为双下肺动脉部分分支栓塞,D-二聚体检测:1.18ug/ml。

2 病因分析

2.1 Virchow理论

VTE的发病机制异常复杂,1856年Virchow提出:静脉壁损伤、血流滞缓、高凝状态是静脉血栓形成的三大因素,该理论更多的从病理生理角度阐释了血栓形成的原因。如腹腔镜手术中气腹压力大于下肢静脉血回流的压力,导致静脉血流动力学改变,引起下肢静脉血栓形成。而术后患者卧床少动,血流滞缓,容易发生VTE,并且多数静脉血栓发生在血流缓慢处,如小腿肌间静脉丛、左髂总静脉,前者是因小腿长期制动而使静脉丛血液无法依靠肌肉泵作用回流,后者则是因左髂静脉解剖上受压迫,即所谓Cockett综合征[3]。

2.2 高危因素

VTE的危险因素众多,对于高危人群,尤其合并多种危险因素者,应当采取相应的措施,预防为主,所以对住院病人进行VTE风险评估至关重要。年龄、制动、手术及创伤、血栓家族史、恶性肿瘤等均是VTE的高危因素,美国医师Caprini等[4]研究设计了极为细致的个体化VTE风险评估量表,罗列了40项常见高危因素,后文有详细介绍,在临床护理工作中,我们可以根据该量表对手术病人进行系统评估,及时发现高危人群并采取积极的预防措施。

3 护理干预措施

3.1 Caprini血栓风险评估量表[4]

根据一系列先天性和/或获得性危险因素对住院患者进行评分,据此将患者分为低危(0-1分)、中危(2分)、高危(3-4分)、极高危(≥5分)4个等级,并推荐相应的预防措施。

3.2 术前护理干预

(1)按照Caprini血栓风险评估量表,术前对患者进行系统评估,对于高危人群,尽量纠正高危因素。高龄患者,常合并肥胖、高血脂、高血糖、高血压,本身就处于高凝状态,术前应尽可能地纠正原发病,给予降血脂、降血糖、降血压治疗,并且权衡出血风险,酌情给予抗凝药物。

(2)做好术前宣教,劝导吸烟者戒烟,避免吃过凉食物,少进食高脂肪及高糖类食物,避免血液高凝状态,多吃富含纤维素食物,多饮水,以保持血液流畅;避免穿紧身衣物,以防止血液瘀滞,术后可将下肢抬高15-20度,以促进下肢静脉血液回流;向患者讲解术后易发生VTE的原因及后果,以引起患者及家属足够的重视,告知患者术后早期活动的重要性;告知患者术后一旦出现下肢肿胀、疼痛及胸闷、胸痛等症状,应立即告知医护人员,避免挤压、按摩患肢。

(3)对于高龄(>60岁)患者,术前常规行下肢血管多普勒超声检查,排除隐匿DVT。

3.3 术中干预措施

(1)对于行LC手术需要头高脚低体位者,使用下肢间断加压装置或弹力袜等物理方法,促进下肢静脉血液回流;(2)对于高危患者,手术者应熟练操作,尽量缩短手术时间,维持适当气腹压力,并间断放气,保护下肢静脉回流;(3)术中充分补液,注意补充胶体,扩充血容量,防止血液浓缩,改善微循环。

3.4 术后护理干预

(1)LC术后一般需卧床休息24小时,期间应由患者家属或护理人员协助给予肢体按摩及被动运动,并适当地抬高下肢,待患者生命体征平稳后,鼓励患者尽早下床活动;对于因疼痛而不愿下床活动的患者,给予有效镇痛。不能下床患者鼓励并督促其在床上主动进行足泵运动,做膝关节屈、伸活动和直腿抬高训练,并定时更换体位。

(2)针对高危患者,住院期间可穿弹力袜或使用弹力绷带,以促进下肢血液回流,必要时给予皮下注射低分子肝素抗凝治疗及输注活血化瘀药物,改善微循环,以预防术后VTE的发生。

结语:随着LC手术方式的迅速普及,术后VTE并发症已经引起医护人员的重视,并且随着检查手段的提高,其确诊率也在增加,严重的VTE对患者的健康造成巨大威胁,加重了社会经济负担。由于气腹及体位等因素影响,腹腔镜手术后病人处于静脉血流淤滞状态,血液凝固性增高,这是LC术后发生VTE的特殊因素。笔者认为,针对外科病人,术前系统的评估术后发生VTE的风险极为重要,根据评估结果制定个体化护理方案,做好围手术期护理干预,可有效降低术后VTE的发生率,减少患者住院时间及医疗花费,减少医患矛盾。

参考文献

[1]Agnelli G.Prevention of venous thromboembolism in surgicalpatients[J].Circulation,2004,110(24 Suppl 1):4-12.

[2]王振义.血栓与止血:基础与临床[M].上海:上海科学技术出版社.1988:349—351.

[3]Cockett F B, Thomas M L. The lilac compression syndrome [J]. Br J Surg, 1965, 52: 816.