毕荣梅
山东大学齐鲁医院，山东济南250000
摘要：回顾性分析研究2014年我科200例经腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料，发现其中4例术后并发不同程度的静脉血栓栓塞症，严重威胁患者健康。注重此类并发症出现的原因，优化围手术期的护理安全管理，以期减少术后VTE的发生，为LC术后VTE的预防提供理论依据，并提出个体化护理干预措施。
关键词：腹腔镜胆囊切除术；静脉血栓栓塞症；护理干预
中图分类号：R26文献标识码：A文章编号：1671-5837(2015)25-0022-01
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）是指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞，包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE），即同一种疾病在不同部位和不同阶段的两种表现形式。接受外科手术的病人，因为术前禁食水、手术时间长、体位、术后卧床、补液不足及机体应激反应等各种因素使得VTE的发病率较高，Agnelli[1]报道未采取预防措施的普通外科手术后的DVT发生率约为15%～30%，而由于约70%DVT病人无任何临床征象[2]，故术后血栓性并发症的发病率很难准确估计。近年来腹腔镜手术因其创伤小、恢复快、住院时间短等优点，越来越受到医患的欢迎，尤其是腹腔镜胆囊切除术（（Laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为胆囊摘除的标准术式，在各级医院普遍开展。VTE是LC术后常见的并发症之一，笔者通过回顾性分析研究，旨在寻找LC术后VTE发生的原因，提出个体化护理干预措施，指导并规范临床护理工作。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性分析2014全年我院肝胆外科200例LC手术的患者资料，术后并发不同程度VTE者4例，其中1例证实为发生肺动脉栓塞，这4例中男女各占2例，年龄分别为30、55、59、60岁，均无高血压、糖尿病，均无肥胖（BMI≥25），均不伴有恶性肿瘤，均无VTE既往史及家族史，平均手术时间112.25分钟，术中均采取头高脚低体位，发病前均未预防性使用低分子肝素，术前均未行下肢多普勒超声检查，平均住院日14.25天。
1.2 VTE的诊断
4例患者术后3-5天出血下肢酸痛（单侧3例，双侧1例），其中1例伴有胸痛、胸闷，查体发现有腓肠肌压痛，Homan征（+），局部皮温高。下肢多普勒超声检查均证实为肌间静脉血栓形成（单侧3例，双侧1例），其中1例经肺动脉CTA检查证实为双下肺动脉部分分支栓塞，D-二聚体检测：1.18ug/ml。
2 病因分析
2.1 Virchow理论
VTE的发病机制异常复杂，1856年Virchow提出：静脉壁损伤、血流滞缓、高凝状态是静脉血栓形成的三大因素，该理论更多的从病理生理角度阐释了血栓形成的原因。如腹腔镜手术中气腹压力大于下肢静脉血回流的压力，导致静脉血流动力学改变，引起下肢静脉血栓形成。而术后患者卧床少动，血流滞缓，容易发生VTE，并且多数静脉血栓发生在血流缓慢处，如小腿肌间静脉丛、左髂总静脉，前者是因小腿长期制动而使静脉丛血液无法依靠肌肉泵作用回流，后者则是因左髂静脉解剖上受压迫，即所谓Cockett综合征[3]。
2.2 高危因素
VTE的危险因素众多，对于高危人群，尤其合并多种危险因素者，应当采取相应的措施，预防为主，所以对住院病人进行VTE风险评估至关重要。年龄、制动、手术及创伤、血栓家族史、恶性肿瘤等均是VTE的高危因素，美国医师Caprini等[4]研究设计了极为细致的个体化VTE风险评估量表，罗列了40项常见高危因素，后文有详细介绍，在临床护理工作中，我们可以根据该量表对手术病人进行系统评估，及时发现高危人群并采取积极的预防措施。
3 护理干预措施
3.1 Caprini血栓风险评估量表[4]
根据一系列先天性和/或获得性危险因素对住院患者进行评分，据此将患者分为低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）、极高危（≥5分）4个等级，并推荐相应的预防措施。
3.2 术前护理干预
（1）按照Caprini血栓风险评估量表，术前对患者进行系统评估，对于高危人群，尽量纠正高危因素。高龄患者，常合并肥胖、高血脂、高血糖、高血压，本身就处于高凝状态，术前应尽可能地纠正原发病，给予降血脂、降血糖、降血压治疗，并且权衡出血风险，酌情给予抗凝药物。
（2）做好术前宣教，劝导吸烟者戒烟，避免吃过凉食物，少进食高脂肪及高糖类食物，避免血液高凝状态，多吃富含纤维素食物，多饮水，以保持血液流畅；避免穿紧身衣物，以防止血液瘀滞，术后可将下肢抬高15-20度，以促进下肢静脉血液回流；向患者讲解术后易发生VTE的原因及后果，以引起患者及家属足够的重视，告知患者术后早期活动的重要性；告知患者术后一旦出现下肢肿胀、疼痛及胸闷、胸痛等症状，应立即告知医护人员，避免挤压、按摩患肢。
（3）对于高龄（＞60岁）患者，术前常规行下肢血管多普勒超声检查，排除隐匿DVT。
3.3 术中干预措施
（1）对于行LC手术需要头高脚低体位者，使用下肢间断加压装置或弹力袜等物理方法，促进下肢静脉血液回流；（2）对于高危患者，手术者应熟练操作，尽量缩短手术时间，维持适当气腹压力，并间断放气，保护下肢静脉回流；（3）术中充分补液，注意补充胶体，扩充血容量，防止血液浓缩，改善微循环。
3.4 术后护理干预
（1）LC术后一般需卧床休息24小时，期间应由患者家属或护理人员协助给予肢体按摩及被动运动，并适当地抬高下肢，待患者生命体征平稳后，鼓励患者尽早下床活动；对于因疼痛而不愿下床活动的患者，给予有效镇痛。不能下床患者鼓励并督促其在床上主动进行足泵运动，做膝关节屈、伸活动和直腿抬高训练，并定时更换体位。
（2）针对高危患者，住院期间可穿弹力袜或使用弹力绷带，以促进下肢血液回流，必要时给予皮下注射低分子肝素抗凝治疗及输注活血化瘀药物，改善微循环，以预防术后VTE的发生。
结语：随着LC手术方式的迅速普及，术后VTE并发症已经引起医护人员的重视，并且随着检查手段的提高，其确诊率也在增加，严重的VTE对患者的健康造成巨大威胁，加重了社会经济负担。由于气腹及体位等因素影响，腹腔镜手术后病人处于静脉血流淤滞状态，血液凝固性增高，这是LC术后发生VTE的特殊因素。笔者认为，针对外科病人，术前系统的评估术后发生VTE的风险极为重要，根据评估结果制定个体化护理方案，做好围手术期护理干预，可有效降低术后VTE的发生率，减少患者住院时间及医疗花费，减少医患矛盾。
参考文献
[1]Agnelli G.Prevention of venous thromboembolism in surgicalpatients[J].Circulation,2004,110（24 Suppl 1）:4-12.
[2]王振义．血栓与止血：基础与临床[M]．上海：上海科学技术出版社．1988：349—351．
[3]Cockett F B, Thomas M L. The lilac compression syndrome [J]. Br J Surg, 1965, 52: 816.