肛管直肠损伤的诊断和治疗透视论文
肛管直肠损伤的诊断和治疗透视论文 摘要：目的探讨肛管直肠损伤的诊断和治疗。方法对钦州市第二人民医院 1985年1月至2005年10月间收治的肛管直肠损伤32例进行回顾性分析。结果32例 均行手术治疗。病死率为3.1%（1/32），并发症发生率为15.6%（5/32）。结论 及时、正确的早期诊断和处理是提高肛管直肠损伤疗效的关键。关键词：肛管直肠损伤；
诊断；
治疗 肛管直肠具有特殊解剖生理功能，受伤后伤情复杂，常伴有骨盆骨折、泌 尿系统损伤等。肛管直肠损伤平时并不多见，其发生率约占腹部损伤的0.5%～ 5.5%。如果诊断处理不及时，可发生严重的感染并发症，死亡率达5.7%～16.7%， 并发症发生率达28.6%～75%[1]。现结合钦州市第二人民医院资料就其诊治作一 探讨。
1临床资料 1.1一般资料1985年1月至2005年10月，共收治肛管直肠损伤32例，男16例， 女16例；
年龄6～56岁，平均31岁。受伤至入院时间0.5～46h，平均5.6h。损伤原 因：摔倒时被异物从肛门插伤10例，车祸伤6例，异物伤3例，产伤6例，机器撕 拉伤2例，牛角顶伤3例，医源性损伤2例。损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤4 例，腹膜返折以下直肠损伤9例，肛门直肠同时损伤11例，肛门损伤8例。
1.2临床表现本组表现为肛门流血19例，肛门、阴道及其周围皮肤撕裂出 血11例，大便困难10例，腹痛2例，髋部以下肢体撕裂伤1例，排尿困难4例。并 发伤13例，占40.6%，常多发伤，其中阴道损伤9例，泌尿系统损伤7例，骨折3 例，休克2例。
1.3治疗32例均行手术治疗，行直肠损伤修补粪便转流性结肠造口6例，Ⅰ 期行直肠损伤修补骶前引流6例，肛管、会阴部清创缝合，会阴部引流6例，单纯 肛管会阴部清创缝合14例。并发伤同时处理。
1.4结果死于失血性休克1例，病死率为3.1%(1/32)，并发症5例，发生率为 15.6%(5/32)，包括腹部切口感染，肛周伤口感染，外伤性肛门口狭窄，泌尿系感 染。
2讨论菌含量多，肛门直肠周围间隙丰富，一旦损伤，局部污染严重，极易发生 感染和扩散，死亡率达5.7%～16.7%[1]。
2.1诊断开放性的肛管直肠损伤，根据外伤史及伤道情况诊断不难。但对 闭合性损伤且肛门外部无伤口者早期临床表现常被其它脏器损伤症状所掩盖，易 延误诊断。文献报道，延误诊断率达50%[2]。作者体会下列几点有助于肛管直肠 损伤的诊断：（1）重视下腹部、会阴部外伤史，并对伤道、力度的情况作综合 分析。肛管直肠损伤，常有钝器或锐器从下腹部、会阴部、肛门或臀部撞击或剌 入肛管或直肠，伤道组织损伤严重，伤情复杂，常表现伤口出血，有粪便流出或 漏尿，肛门出血溢尿，阴道有粪便流出。(2)腹部挤压伤伴有骨盆骨折，出现下 腹部及肛周放射痛者。(3)作全面的体格检查，疑有肛管直肠损伤者，常规肛门 直肠指检，指套有血污或摸到伤口，或行直肠镜检常能发现损伤的部位或范围。
Burch等[3]报道，直肠损伤肛门出血指诊阳性率80%，直肠镜检查阳性率88%；
腹膜返折以上直肠损伤者有腹膜炎，腹穿抽出粪便或血性液时有助于诊断。(4)X 线检查了解直肠有无异物、膈下游离气体、骨盆骨折等。肛管直肠损伤常合并其 它脏器损伤，常见休克、大出血，骨盆或下肢骨折，泌尿道、阴道、腹腔脏器和 胸部等损伤,本组合并伤发生率40.6%(13/32)， 2.2.1腹膜返折以上直肠损伤损伤范围不大者，可经腹部行Ⅰ期直肠破裂修 补，我们经肛门直肠腔内置一条内径＞1.3cm的胸管到修补口上5～10cm处作肠 腔内引流，具有结肠“造口”作用，防止损伤段肠腔内压升高，减少瘘的发生。但 需注意：①选择伤后入院时间＜8h，无休克，肠管血运良好、无张力者；
②年龄 60岁以下；
③腹腔污染较轻，合并腹内脏器损伤不严重。对损伤范围大，不符合 以上条件者，需加行近端结肠造口。本组中腹膜返折以上直肠损伤4例，2例行一 期修补，经肛门直肠腔内置管引流和骶前引流术；
2例伤情复杂，行直肠破损修 补、结肠造口及骶前置管引流术，3个月关闭造口，均无并发症。
2.2.2腹膜返折以下直肠损伤轻者可经肛门或经腹切口盆骶腹膜行损伤部 位修补，操作困难时不必勉强修补，可行结肠造口转流粪便，充分引流直肠周围 间隙，破损多可自行愈合。重者，应同时经腹和会阴部探查，经腹有利于探查其 它内脏器官，清除盆腔血肿、粪便和行结肠造口，清创修补直肠；
经会阴切口清 除直肠周围积血、粪便和异物，修补损伤肠管和局部引流。本组中有6例损伤程 度较轻者经肛门行直肠裂伤修补，无并发症，另3例伤情严重者加行结肠造口， 术后仍有1例发生肛周伤口感染并发症。2.2.3肛门损伤如伤口小，无直肠周围间隙污染者，可单纯行清创缝合；
污 染严重应加行引流术。单纯肛门括约肌断裂，可用吸收线分层一期缝合修补，放 置引流；
如损伤污染严重或感染者，应行清创引流及结肠造口，待二期手术修补。
本组有8例，行肛门及其周围组织裂伤清创缝合，其中2例加行引流，结肠造口1 例。术后发生外伤性肛门狭窄1例。
2.2.4肛门直肠同时损伤损伤程度较轻行清创缝合；
如损伤及污染较严重或 并发感染，行清创、引流及结肠造口，尽量保留肛管直肠，待二期手术；
估计无 法保留肛门括约肌功能的，则行Miles手术。