探究老人肺动脉栓塞病因形成论文
探究老人肺动脉栓塞病因形成论文 【摘要】目的总结老年人肺动脉栓塞猝死病例栓塞形成的高危因素及法医 病理Abstract:鉴定特点。方法对老年人肺动脉栓塞死亡的患者进行临床资料及法 医病理解剖进行分析。结果老年人猝死后尸检，在心脏及肺动脉干均发现巨大血 栓。结论老年人猝死,特别是有下肢静脉血栓及重症心血管疾病等肺动脉血栓形 成的高危因素,应当更多地关注肺动脉栓塞的问题，采取特异性检查以明确法医 病理诊断。【关键词】法医病理;老年人;肺动脉栓塞 肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引 起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,其发病率在心血管疾病中仅次于冠心病 和高血压,其死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死，占全部死亡原因的第三位[1]。本病 发病急骤，死亡突然，所以患者生前诊断正确率较低。即使临床上能够明确诊断， 但因从发病到死亡的时间太短促，所以也难急救成功。肺动脉栓塞引起猝死个案 已有报道[2]，由于其尸检检出率为3%[3],尽管近年来PE的病因学、诊断学和治疗 学的研究有了明显提高,但由于其症状不典型,发病急、猝死者多,临床误诊率仍高 达80%左右[4]。因此,无论对于临床医学诊断和法医学检验都应引起高度重视。
PE多发生于老年患者,是老年患者住院期间最常见的肺部疾病和致死原因之一， 然而老年肺栓塞的临床病理特点国内外却罕见报道[5]。本研究回顾北华大学基 础医学院法医教研室3例老年人因肺动脉栓塞导致死亡的案例，结合相关文献进 行临床病理分析、法医病理解剖和猝死的发病机理分析，以提高该病的认识，增 加救治成功率和尸检检出率职称论文。
1材料与方法 1.1材料来源 北华大学法医教研室自2005年1月至2008年12月中，老年人因肺动脉栓塞 猝死案例3例(含尸检材料及详细的临床资料)，且排除因胸外按摩推挤血栓进入 肺动脉的人为现象。
1.2方法 临床材料：对全部就诊病历材料分析临床表现(症状、体征)、发病至死亡的变化过程、辅助检查及临床诊断。尸检材料：系统解剖后常规取材，10%福尔 马林液固定，石蜡包埋，LEICARM2015型切片机切片，HE染色，olympus显微 镜观察。
2结果 临床及尸检材料如下。
例1，彭某，男，60岁，因“腹痛”在某医院诊断为胆结石。入院6d后手术， 术后5d在病房中解大便倒地，予以对症治疗，病情基本平稳;术后7d去放射科检 查时突然倒地，经抢救无效，死亡。尸检：左右肺动脉有暗红灰白色血栓充满管 腔，肺膜点状、片状出血，切面广泛暗红色实变区。镜下：肺泡壁部分变薄或断 裂，肺泡融合扩大，肺泡腔内充满水肿液、红细胞，肺动脉管腔内由血小板小梁、 纤维素、红细胞及白细胞组成的血栓，心肌、心内膜及外膜较多中性粒细胞及少 量单核细胞浸润;余无异常发现。死因：肺动脉骑跨性血栓栓塞致呼吸、循环衰 竭死亡。
例2，张某,男,63岁。2007年因交通意外致胫腓骨骨折入院。入院20d后下 床大便后述说胸闷、出冷汗,经医院抢救无效，死亡。尸检所见：原位剪开心脏 动脉、肺动脉主干，肺主动脉有条索状疑似凝血块充满管腔。置尸体俯卧位,从 足跟至N窝直线切开皮肤,向两侧分离肌肉,暴露小隐静脉,自下而上以2cm的间距 横切静脉,见有呈香肠样物质突出,左侧走行12cm,右侧走行10cm。病理检验条索 状疑似凝血块和香肠样物质均见混合血栓。病理诊断：1)肺动脉主干血栓栓塞;2) 肺淤血水肿。
例3，俞某,男，75岁，因右侧胸闷、气短2个月入院。入院后查体见患者 一般状况好,除见右下肢体有静脉曲张外无其他特殊阳性体征。入院后15d下床活 动时，突发性胸闷、心悸、呼吸困难，经医院抢救无效死亡。尸检：原位剪开心 脏发现三尖瓣至右心室、肺动脉主干有一长13cm灰白暗红条状物，双肺无萎陷。
镜下：心肌、心内膜及心外膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，右心耳见附壁血栓， 其心腔内及肺动脉条状物可见血小板小梁及纤维素组成的血栓，其间大量红细胞、 白细胞。余无明显异常。死因:在全心炎基础上并发肺动脉主干栓塞致呼吸、循 环衰竭死亡。
综上，3例临床特点如下：3例老年人肺动脉栓塞发生时,临床表现多以危 急重症出现,当肺动脉主干及大分支被巨大血栓栓塞时,病人迅速出现突发性胸闷、心悸、呼吸困难，休克等,因急性循环衰竭死亡。
3例尸检特点如下：3例老年人猝死后尸检结果可见，在原位剪开3例老年 人心脏及肺动脉干，均发现巨大血栓，镜检：例1、例3为红色血栓，例2为混合 血栓。
3讨论 3.1老年人肺动脉栓塞的好发季节 有资料显示，老年人肺动脉栓塞的发生率与季节有关。据Green等报道[6]， 英国的Birmingham地区肺动脉栓塞在春季的4月和秋季的9~10月发生率最高,夏 季的发生率最低。另据报道[7]，香港地区肺动脉栓塞的发生有两个低峰季节,分 别为夏季的6~7月和初冬季11~12月,而春季的1~3月为高峰季节。我们认为,老年 人肺动脉栓塞的发生率与季节之间有一定的联系,这种集中趋势表现为4~6月发 生率最低,10~12月发生率最高。分析产生这种现象的原因，可能与本地区10~12 月的气温较低、机体内血管收缩、血流变慢更易发生血栓形成有关。
3.2老年人肺动脉栓塞猝死场所 肺动脉栓塞猝死案例中,多在医院内发生猝死,与排便致腹内压增高、翻身 护理、下床活动、情绪激动等因素有关。猝死病例住院时间为7~20d,平均住院时 间为14d。症状发作至死亡的时间为15min~1h。在医院内发生猝死者多涉及医疗 纠纷鉴定,在医院外猝死者多疑为中毒死而提出法医鉴定。
3.3老年人肺动脉栓塞发生的高危因素 肺栓塞的最常见的危险因素是下肢深静脉血栓的形成。老年人由于静脉扩 张,对纤维蛋白的溶解降低,加之活动减少,血流缓慢,血液处于高凝状态和静脉壁 的损伤，因此比其他年龄组更容易发生静脉血栓。据报道[8]，下肢深静脉血栓 的发生随年龄成指数增加,从20到80岁增加近200倍。因此,对于明确诊断有下肢深 静脉血栓的老年患者,尤其是同时有其他危险因素存在时,应当高度警惕肺栓塞的 发生。除下肢深静脉血栓的形成外,引起老年人肺栓塞的危险因素依次为恶性肿 瘤、慢性阻塞性肺病、长期卧床等。老年人常常是集数个危险因素于一身,这是 其肺栓塞发病率高的重要因素。在肺栓塞的基础疾病中,老年人恶性肿瘤的发病 率明显增加,特别是肺癌较常见。肺癌是引起血栓栓塞性疾病常见的合并症[9],肿 瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系统的物质，如组蛋白酶和蛋白水解酶,使得恶性肿瘤患者易发生肺栓塞。血栓可发生于各种类型的恶性肿 瘤,其中以肺癌较常见,有时肺栓塞甚至可以是老年肿瘤患者的首现症状。
3.4老年人肺动脉栓塞的诊断和治疗 老年人肺栓塞的临床常见的症状有呼吸困难、胸闷、心悸、紫绀、胸痛, 巨大肺动脉栓塞可致休克、晕厥。典型的肺栓塞症状如突然胸痛、咳嗽、咯血、 呼吸困难,加之X线肺表现(楔形或锥形阴影,膈肌抬高,胸膜反应,肺局部血流减少 等),心电图改变(SⅠQⅡTⅢ电轴右偏,右束枝阻滞,肺性P波等),容易做出诊断。但 老年人多无上述典型表现,医生对肺栓塞认识不足,警惕性不高或思维单一,很容 易误诊、漏诊。因此需要进行进一步的相应检查,及早做出诊断，并给予即时适 当治疗。
老年人由于心肺基础疾病比较多,平素心肺状况比较差,常表现为多种临床 症状与体征并存。所以老年人如出现突然加重的呼吸困难、胸痛、咯血、心悸等 临床表现时,不要单纯对症治疗,还应当加强对其体征的检查;不仅要检查心肺,还 应注意对下肢肿痛的检查,早期发现肺栓塞。老年人动脉血氧分压降低是一种正 常的生理改变,D捕聚体是诊断静脉血栓的特异性较强的方法。由于老年人常合并 多种疾病,D捕聚体的值很少正常,若D捕聚体正常可以除外肺栓塞[10]。肺动脉造 影是目前公认的最可靠的诊断方法,但由于费用昂贵,而且老年人肾功能减退,所 以不作为首选方法。放射性核素与肺灌注显像是诊断肺栓塞的一种安全可靠、无 创的方法,可以诊断亚肺段以上的病变,与肺动脉造影相对照,其灵敏度为95%,特 异性为87%[11]，比较适合老年人。一旦肺栓塞的诊断成立,应立即积极治疗,目前 提倡较为积极的溶栓治疗,但是由于受到年龄、发病时间、基础疾病等条件的制 约,和单纯对症治疗相比,治疗效果明显改善。
3.5老年人肺动脉栓塞的法医学鉴定 关于老年人肺动脉栓塞猝死的法医学检验,我们的尸检经验认为,应注意以 下几点：1)应高度重视死者生前是否有易致肺动脉栓塞的高危因素存在,如创伤、 心脏疾病、近期手术史、肿瘤,若存在高危因素,则应仔细检查肺动脉及其分支以 及双下肢深部静脉有无血栓存在。2)注意收集死者生前症状体征资料,特别对有突 发气急、紫绀、休克、胸痛、咯血等临床表现，应高度疑为肺动脉栓塞。本组上 述表现的发生率为16%~40%。由于该病的临床误(漏)诊率较高，所以对于该病应 引起高度的重视,而不能因为临床资料无相应提示而忽视该病的检验。3)应仔细全 面检查心脏与肺脏之间血管系统,最好在原位剪开右心室和肺动脉来检查血栓栓塞,以免造成该病的尸检漏诊。4)肺动脉栓塞猝死尸检诊断中,应排除因胸外按摩 造成血栓向肺动脉移位所致的人为现象[12]。确定肺动脉栓塞一定要检查血栓的 来源部位,重点检查下腔静脉、髂静脉、股静脉、腓静脉、心腔内等有无血栓形 成,并进行镜检确诊。5)下肢静脉血栓的检验至关重要,按照SpitzWu[13]推荐的方 法，可以将小腿静脉生前形成的血栓与死后凝血块区别开来。首先从足跟到窝在 小腿后面纵行切开皮肤暴露腓肠肌,再用解剖刀将小腿背侧肌群从后面与胫骨向 上分离开,动作尽量轻柔,避免过度牵拉或触摸腓肠肌。然后每隔2~3cm横行切开 已翻卷向上的腓肠肌。如有血栓形成,则可看到结实的、形如香肠的血栓从静脉 内突出来,而死后凝血块则扁软的,不能突出来。6)对于生前存在颅脑损伤、心脏 疾病的案例,当发现肺动脉有栓塞时,肺动脉栓塞致死的结论一定慎重。因为当肺 动脉小分支的轻度栓塞时,是不会引起病人死亡的(即使没有经过相应的治疗)[14]。
然而肺动脉栓塞时,除机械性阻塞外,还可引起肺动脉反射性收缩，血栓栓子内血 小板释放出的5掺巧胺和血栓素引起的支气管和肺泡导管以及肺动脉、冠状动脉、 支气管动脉痉挛,导致急性右心衰。有时,即使较小的分支阻塞,患者也可由于这一 机制致死[15]。因此,主要死因的确定应辩证地分析,依据全面系统的尸体解剖,正 确评估原发颅脑损伤、心脏疾病、栓子的大小和栓塞部位在死因中的地位和作用。
涉及肺栓塞的死因分析应慎重判断，本研究中3例老年人肺动脉栓塞1例为骑跨性 栓塞，2例为肺动脉主干栓塞，因栓塞肺动脉主干，病人突然出现呼吸困难、发 绀、休克等症状，并急性呼吸、循环衰竭而碎死。7)对于肺动脉及下肢深静脉内 的血栓块应注意与死后凝血块加以区别,最好做相应部位的组织病理切片,在显微 镜下加以确定。8)肺动脉栓塞发生前，多有致血栓脱落进入肺循环的诱因,特别是 医院内发生的肺动脉栓塞猝死,死前可能有翻身护理、排便、下床活动、情绪激 动等诱因存在,因此应注意收集上述资料。9)肺动脉栓塞猝死的法医学检查,除应 全面地进行系统尸体解剖外,还应排除中毒,机械性损伤等暴力死。10)关于肺动脉 栓塞猝死的机理，我们认为与栓子的大小以及栓子阻塞血管的面积有密切关系。
巨块型栓子在猝死中的作用比微小型栓子的作用大，巨块型栓子阻塞肺动脉能致 肺循环迅速衰竭而死亡。
总之，随着新的医疗事故处理办法实施，法医承担医疗纠纷尸检任务的进 一步加强。这就要求法医工作者对老年人疑有血栓形成因素的，特别是患有下肢 静脉血栓及重症心血管病等，除了全面仔细尸解，在心脏剖验时应主张常规原位 剪开心脏，探查肺动脉及主干，这样能有效发现其死亡原因，为医疗纠纷处理提 供可靠证据。