麻醉医学论文 麻醉学专业论文

艾司洛尔复合硝酸甘油控制性降压在鼻内窥镜手术的应用

来源:医学论文发表——正刊论文网http://www.lunwen.cm/

  作者:曹熙汉 作者单位:锦州市中心医院麻醉科,辽宁 锦州 121000

  【关键词】 艾司洛尔复合硝酸甘油

  〔作者简介〕曹熙汉(1972-),男,辽宁省葫芦岛市人,主治医师,学士学位,主要研究方向为临床麻醉。辽宁医学院学报J Liaoning Med University2007 Feb.,28(1)

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  选择择期慢性鼻窦炎鼻息肉患者60例,ASAⅠ~Ⅱ级,随机分为实验组和对照组,每组30例,实验组采用静吸复合全麻,同时应用艾司洛尔复合硝酸甘油控制性降压,对照组单纯应用静吸复合全麻。

  1.2 麻醉方法

  两组患者麻醉前30min均肌注力月西3mg,长托宁1mg,实验组局麻下桡动脉穿刺置管测压,两组麻醉诱导相同,芬太尼4μg/kg,维库溴铵0.1mg/kg,得普利麻2mg/kg,插管后机械通气,术中持续输入得普利麻,间断注入芬太尼、维库溴铵,持续吸醚。

  1.3 降压方法

  对照组单纯应用静吸复合全麻。实验组在达到足够麻醉深度后,施行控制性降压,降压标准为MAP下降20%~30%,且不低于50mmHg,硝酸甘油以1μg/(kg•min)开始输入,根据血压情况调整速度,同时输入艾司洛尔,以20μg/(kg•min)开始输入,根据心率调整速度,心率控制在60~70次/min,镜下主要操作结束后停止输入。

  1.4 观察指标

  观察记录两组基础MAP、HR,术中30minMAP、HR,术毕MAP、HR;记录术中失血量、手术时间,由同一术者进行术野评分,评分标准:1级为术野轻微出血,不需吸引,2级为术野轻微出血,偶尔吸引,不妨碍手术,3级为术野轻微出血,需经常吸引,妨碍手术,4级为术野中度出血,需经常吸引,妨碍手术进行,延长手术时间,5级为术野严重出血,需持续吸引,妨碍手术。

  1.5 统计分析

  所有数据以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,P<0.05为有显著差异。

  2 结果

  实验组术中MAP(65±6)mmHg,明显低于对照组(84±9)mmHg,有显著差异(P<0.05),实验组HR(66±7)次/min,对照组(70±5)次/min,无显著差异(P>0.05),见表1。表1 两组病人MAP、HR变化情况 (略)

  总失血量实验组(175±52)ml,对照组(316±41)ml,有显著差异(P<0.05),手术时间实验组(97.8±12.4)min,对照组(159±31.8)min,有显著差异(P<0.05),术野评分实验组(2.06±0.44)级,对照组(3.88±0.63)级,有显著差异(P<0.05),见表2。表2 两组病例失血量、输液量、手术时间、术野评分(略)

  3 讨论

  全麻下鼻内窥镜手术因术中出血多,视野模糊,而影响术者操作,增加手术难度,并增加手术并发症的发生,延长手术时间。术中采用控制性降压可使出血明显减少,术野清晰,保证手术的顺利进行[1]。

  控制性降压常用药物硝酸甘油,通过扩张血管,减少回心血量,降低心脏前负荷,从而引起血压下降。这种降压对舒张压影响小,有利于冠脉灌流。但控制性降压可通过压力感受器反射性引起心率增快,使降压难以维持稳定,因此,控制心率成为控制性降压的重要措施[2]。艾司洛尔是短效β受体阻断药,能有效减慢心率,对抗硝酸甘油降压引起的心率增快,使控制性降压易于实行,同时,也可降低心肌收缩力[3],两种药物协同作用,增加降压效果,减少硝酸甘油的用量,而艾司洛尔作用时间短,停药后血药浓度迅速下降。

  本次实验表明,良好的控制性降压可减少术中出血,有利于手术操作,缩短手术时间。艾司洛尔复合硝酸甘油控制性降压,能迅速达到降压效果,同时对抗硝酸甘油引起的心率增快,降低心肌氧耗,使控制性降压可以稳定实施。

  【参考文献】

  [1]盛卓人,况铣,李文硕.临床麻醉学[M].第1版.上海:上海科技文献出版社,1996.113.

  [2]刘俊杰,赵俊. 现代麻醉学[M]. 第2版.北京:人民卫生出版社,1997.682.

  [3]穆娅玲,王刚,刘培中.盐酸艾司洛尔预防全麻插管心血管反应的临床研究[J].中国现代医学杂志,2004,14(6):60-62.

MSCTU在泌尿系疾病诊断及治疗中的应用体会

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  作者:林涛 作者单位:锦州市中心医院泌尿外科,辽宁 锦州 121000

  【关键词】 MSCTU

  笔者就我院自2003年10月至2006年3月50例行MSCTU检查的手术患者情况予回顾性分析如下。

  1 资料与方法

  1.1 资料

  本组50例,男32例,女18例,年龄16~84岁,平均62岁,发病时间7天至4年,主要症状:血尿,无尿,尿急及腰痛。患者均先行超声及IVP检查,36例行普通CT检查。本组50例中泌尿系结石12例(上段输尿管结石3例,下段输尿管结石4例,输尿管畸形并结石3例,肾及输尿管多发结石2例),输尿管狭窄9例,输尿管肿瘤4例,肠道或盆腔内肿瘤侵犯或转移致输尿管积水5例,外压病变致输尿管扩张2例,肾脏肿瘤8例(肾实质肿瘤3例,肾盂癌5例),肾及输尿管结核2例,肾盂、输尿管畸形8例。

  1.2 方法

  采用16层螺旋CT机,检查前常规肠道准备,空腹,扫描前饮对比剂。扫描范围从肾上极至耻骨联合水平,先行CT平扫,再经静脉注入非离子型对比剂,分别采集图像。扫描后将原始图像进行后处理及重建,立体显示肾、输尿管、膀胱,全面观察病变与周围结构的关系。观察其与手术中所见、术后诊断及病理相符程度。

  2 结 果

  本组50例MSCTU所显示均与手术所见及病理相符。MSCTU诊断与术后诊断的符合率为100%。泌尿系结石:MSCTU显示输尿管形态、扩张程度,结石的位置、大小、数目及形态;输尿管腔内高密度影,周围管壁水肿增厚;梗阻端以上输尿管腔内对比剂充盈较差伴梗阻性积水;患侧肾功能较对侧差,肾周有渗出改变。输尿管狭窄:MSCTU显示狭窄位置;输尿管节段性狭窄、扭曲变形,伴尿路扩张积水。输尿管肿瘤:MSCTU显示病变本身的范围,位置和近段扩张积水的输尿管;输尿管腔内软组织影,管壁不规则增厚,有异常强化,周围脂肪间隙不清,伴输尿管梗阻。肠道或盆腔内肿瘤直接侵犯或转移导致输尿管积水:MSCTU显示输尿管与肿瘤的解剖关系;输尿管与肿瘤分界不清,局部管壁不光整,管腔变窄。外压性病变致输尿管扩张, MSCTU显示:腹膜后淋巴结使上段输尿管受压移位伴同侧肾积水。肾脏肿瘤, MSCTU显示:肾盂内有软组织影,邻近肾盏受侵蚀。肾及输尿管结核, MSCTU显示肾及输尿管全程形态:肾实质内有空洞形成与肾盏相通,肾盂输尿管壁广泛不规则增厚,异常强化,输尿管腔不规整,管腔节段性狭窄与扩张并存。肾盂、输尿管畸形,MSCTU显示肾及输尿管全程形态。

  3 讨 论

  MSCTU具有:(1)空间分辨率高。(2)可进行薄层容积扫描。(3)扫描时间短、出图像快,最大限度减少运动和呼吸伪影。(4)可获得泌尿系清晰、完整三维图像及特殊需要二维图像、泌尿系仿真内窥镜图像。KUB、IVP、CT和超声检查对阳性结石诊断较易,但对阴性结石、肾盂癌、输尿管癌或肠腔内容物较多往往会诊断不明、漏诊或误诊,而对肾功能不佳或输尿管梗阻较严重,诊断作用也受限;普通CT虽能显示部分阴性结石及肾盂癌、输尿管癌,但不能全方位立体观察泌尿系统,且检查中还受呼吸、层厚、患者自身情况等因素影响,且不能进行三维重建,诊断中也会有漏诊,另外反复多项检查加重患者痛苦及经济负担,往往会影响及延误临床治疗。MSCTU采用薄层容积扫描,再将原始图像进行后处理重建获得,能清楚显示结石、泌尿系占位性病灶形态、大小、所处部位,直观显示梗阻部位及其对泌尿系统功能影响,对于梗阻较严重或肾功能不佳,可进行延迟扫描,如显影仍不佳可按照病变处解剖位置对原始图像进行重建,仍能清楚显示梗阻部位、泌尿系统积水程度,还可直观了解管内情况,是以往影像检查所不及的。本组MSCTU检查正确诊断梗阻原因率远高于超声、KUB、IVP。对于泌尿系先天畸形病变,MSCTU可从多方位显示和明确畸形病变部位,直观了解畸形病变大小、位置及其走行,较超声、IVP有明显优越性,为临床确诊及手术治疗定位提供重要帮助。MSCTU对泌尿系肿瘤可清楚显示肿瘤血供情况、与周围正常血管关系;病灶与周围组织、脏器情况,获取病变整体情况,为临床对泌尿系恶性肿瘤分期及手术提供依据和帮助。MSCTU对泌尿系血管性疾病能很好显示肾脏病变性血管,图像近似于肾血管DSA检查。MRU(磁共振尿路造影)是利用MRI水成像技术对泌尿系梗阻性疾病一种无创伤性影像诊断方法,其检查无辐射,不需注射造影剂,但分辨率较MSCTU低,扫描时间相对较长,获取影像信息相对较少。对于轻度梗阻,其显影不佳,诊断效果、影像信息不如MSCTU。MRU对重度泌尿系积水及肾功能不佳,不宜用造影剂患者诊断作用较好。另外,MSCTU检查费用较B超、KUB、IVP检查贵,对于B超、KUB、IVP等检查能解决的泌尿系疾病不应首选MSCTU;由于MSCTU需多次扫描,故X线辐射量较大,小儿和孕妇做此检查应慎重,严格掌握适应证。

  总之,MSCTU由于采用薄层容积扫描、利用计算机软件通过对原始图像处理,获得图像整体显示泌尿系疾病部位、性质、大小及周围组织、脏器关系,其图像近似于解剖结构,对泌尿系疾病诊治有明显优越性,且检查无创伤性。MSCTU为泌尿系疾病诊断提供一种新颖的、无创伤性检查,实现一次检查多种目的的作用,使疾病定位定性诊断正确率大大提高,为临床诊治提供重大帮助。

小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉用于老年病人骨科手术的临床观察

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  作者:刘刚 作者单位:沈阳市骨科医院,辽宁 沈阳110044

  【关键词】 小剂量罗哌卡因 腰—硬联合麻醉 老年病人骨科手术 临床观察

  我院近年来对75 岁以上老年病人,行股骨头置换术及下肢骨科手术106例,均采用小剂量罗哌卡因腰-硬联合麻醉,取得满意效果,现有关经验介绍如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组106例,男78例,女28例,75~85 岁73例,85~95岁23例,95~100 岁6例,100~103 岁4例。所有病例术前均有心血管、呼吸、消化、内分泌、泌尿、精神及神经系统疾病,同时并发高血压病、冠心病、肺心病35例。其中股骨颈骨折股骨头置换术76例,膝关节及胫腓骨折手术30例。

  1.2 麻醉方法

  术前静注咪唑安定5 mg,病情危重、精神恍惚者术前不用镇静药。入手术室持续监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2),并持续低流量吸O2。麻醉前开放静脉输入平衡液,随机分为观察组(A组)小剂量罗哌卡因腰-硬联合麻醉53例,对照组(B组)单纯硬膜外麻醉53例。观察组病人侧卧,取L2-3或L3-4椎间隙硬膜外穿刺成功后,腰麻针通过硬膜外穿刺直达蛛网膜下腔,注罗哌卡因1.2 mL(9 mg),加生理盐水至2 mL,拔出腰穿针,硬膜外腔头向置管,若手术时间延长,硬膜外腔注罗哌卡因试验剂量3 mL(22.5 mg)。对照组取L1-2尾向置管或L2-3头向置管,摆好手术需要的体位,硬膜外腔分2~3 次注入罗哌卡因6~8 mL(45~60 mg),最高阻滞平面中位数为T10(T8~T12)。

  1.3 观察和监测

  采用体表针刺法测定感觉阻滞平面,采用改良Bromage评分系统评定下肢运动阻滞情况并观察记录麻醉前及麻醉后5、10、15、20、30 min的SBP及HR的变化和术后不良反应。

  1.4 统计学方法

  计量资料采用t检验,数据与均数±标准差(x±s)表示,P<0.05表示差异有统计学意义。

  2 结果

  2组患者年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。表1 2组患者一般资料的比较(略)

  两组间感觉阻滞显效时间、达最高阻滞平面时间、运动阻滞显效时间、达最大运动阻滞时间,A组明显快于B组,经t检验表明两组间有显著性差异(P<0.05),结果见表2。表2 2组患者感觉和运动阻滞情况(略)

  麻醉后SBP与麻醉前相比较均显著降低(P<0.05),但两组间SBP和HR比较无显著差异(P>0.05),见表3。表3 2组SBP、HR变化情况(略)

  2组术中静脉阿托品、麻黄碱的例数及晶体、胶体液输入量、出血量和尿量比较,应用重复测量的方差分析,无显著性差异(P>0.05),不良反应发生情况无统计学意义(P>0.05),见表4。表4 不良反应发生情况(略)

  3 讨论

  罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药,对中枢神经系统和心血管系统毒性低,具有运动神经阻滞起效慢、效能弱、运动感觉明显分离现象、对呼吸影响小等特点[1]。通过对A组老年病人下肢骨科手术腰—硬联合麻醉的观察,麻醉经过平稳,生命体征稳定,证明小剂量罗哌卡因可安全应用于蛛网膜下腔阻滞。正常成人蛛网膜下腔阻滞用药一般介于8~12 mg之间,老年病人应用小量即可。本组应用8~9 mg,同样取得手术麻醉满意效果。有文献报道,对下腹部以下手术推荐剂量为15 mg(其作用强度相当于布比卡因12 mg)[2]。

  老年病人因术前并发多种疾病和重要脏器功能减退,术前合并症100%,而麻醉及手术过程中需引起特别重视的是心血管系统功能稳定,只有循环功能相对正常,才能保证心、脑、肾等重要脏器功能正常。由于术前卧床时间较长,饮食摄入量减少,以及术前禁饮食,均可引起血容量的相对不足,单纯硬膜外阻滞用药量需相对偏大才能达到麻醉效果。麻醉区域血管扩张,术中尤其股骨头置换术扩髓腔时,失血量较多,加上骨水泥作用,都可引起心输出量不足,血压下降。腰—硬联合麻醉,小剂量的罗哌卡因蛛网膜下腔注射,保留了脊麻起效快,镇痛与肌松完善的优点,也便于调节麻醉平面,防止麻醉平面过高,经硬膜外导管追加局麻药可弥补单纯脊麻阻滞时间不够的情况。此种方法麻醉效果可靠、生命体征稳定、消除或减少病人痛苦、方便了手术操作。即使硬膜外腔注药也是试验剂量,就能达到麻醉效果。对BP几乎无影响,术后运动功能恢复快。适应于老年病人下肢骨科手术,是一种较安全有效的麻醉方法。

  【参考文献】

  [1]周金萍,刘冬生,马连军,等. 罗哌卡因硬膜外阻滞用于肝癌患者经皮插管动脉化疗栓塞术的效果[J]. 中华麻醉学杂志,2003,23(5):625.

  [2]丰新民,毕好生,敖杰,等. 罗哌卡因与布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞的比较[J]. 中华麻醉学杂志,2000,20(12):75.