艾司洛尔复合硝酸甘油控制性降压在鼻内窥镜手术的应用
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作者：曹熙汉 作者单位：锦州市中心医院麻醉科，辽宁 锦州 121000
【关键词】 艾司洛尔复合硝酸甘油
〔作者简介〕曹熙汉(1972-)，男，辽宁省葫芦岛市人，主治医师，学士学位，主要研究方向为临床麻醉。辽宁医学院学报J Liaoning Med University2007 Feb.,28(1)
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择择期慢性鼻窦炎鼻息肉患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为实验组和对照组，每组30例，实验组采用静吸复合全麻，同时应用艾司洛尔复合硝酸甘油控制性降压，对照组单纯应用静吸复合全麻。
1.2 麻醉方法
两组患者麻醉前30min均肌注力月西3mg，长托宁1mg，实验组局麻下桡动脉穿刺置管测压，两组麻醉诱导相同，芬太尼4μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，得普利麻2mg/kg，插管后机械通气，术中持续输入得普利麻，间断注入芬太尼、维库溴铵，持续吸醚。
1.3 降压方法
对照组单纯应用静吸复合全麻。实验组在达到足够麻醉深度后，施行控制性降压，降压标准为MAP下降20%～30%，且不低于50mmHg，硝酸甘油以1μg/(kg•min)开始输入，根据血压情况调整速度，同时输入艾司洛尔，以20μg/(kg•min)开始输入，根据心率调整速度，心率控制在60～70次/min，镜下主要操作结束后停止输入。
1.4 观察指标
观察记录两组基础MAP、HR，术中30minMAP、HR，术毕MAP、HR;记录术中失血量、手术时间，由同一术者进行术野评分，评分标准：1级为术野轻微出血，不需吸引，2级为术野轻微出血，偶尔吸引，不妨碍手术，3级为术野轻微出血，需经常吸引，妨碍手术，4级为术野中度出血，需经常吸引，妨碍手术进行，延长手术时间，5级为术野严重出血，需持续吸引，妨碍手术。
1.5 统计分析
所有数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05为有显著差异。
2 结果
实验组术中MAP(65±6)mmHg，明显低于对照组(84±9)mmHg，有显著差异(P<0.05)，实验组HR(66±7)次/min，对照组(70±5)次/min，无显著差异(P>0.05)，见表1。表1 两组病人MAP、HR变化情况 (略)
总失血量实验组(175±52)ml，对照组(316±41)ml，有显著差异(P<0.05)，手术时间实验组(97.8±12.4)min，对照组(159±31.8)min，有显著差异(P<0.05)，术野评分实验组(2.06±0.44)级，对照组(3.88±0.63)级，有显著差异(P<0.05)，见表2。表2 两组病例失血量、输液量、手术时间、术野评分(略)
3 讨论
全麻下鼻内窥镜手术因术中出血多，视野模糊，而影响术者操作，增加手术难度，并增加手术并发症的发生，延长手术时间。术中采用控制性降压可使出血明显减少，术野清晰，保证手术的顺利进行[1]。
控制性降压常用药物硝酸甘油，通过扩张血管，减少回心血量，降低心脏前负荷，从而引起血压下降。这种降压对舒张压影响小，有利于冠脉灌流。但控制性降压可通过压力感受器反射性引起心率增快，使降压难以维持稳定，因此，控制心率成为控制性降压的重要措施[2]。艾司洛尔是短效β受体阻断药，能有效减慢心率，对抗硝酸甘油降压引起的心率增快，使控制性降压易于实行，同时，也可降低心肌收缩力[3]，两种药物协同作用，增加降压效果，减少硝酸甘油的用量，而艾司洛尔作用时间短，停药后血药浓度迅速下降。
本次实验表明，良好的控制性降压可减少术中出血，有利于手术操作，缩短手术时间。艾司洛尔复合硝酸甘油控制性降压，能迅速达到降压效果，同时对抗硝酸甘油引起的心率增快，降低心肌氧耗，使控制性降压可以稳定实施。
【参考文献】
[1]盛卓人,况铣,李文硕.临床麻醉学[M].第1版.上海：上海科技文献出版社,1996.113.
[2]刘俊杰,赵俊. 现代麻醉学[M]. 第2版.北京：人民卫生出版社,1997.682.
[3]穆娅玲,王刚,刘培中.盐酸艾司洛尔预防全麻插管心血管反应的临床研究[J].中国现代医学杂志,2004,14(6):60-62.
MSCTU在泌尿系疾病诊断及治疗中的应用体会
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作者：林涛 作者单位：锦州市中心医院泌尿外科，辽宁 锦州 121000
【关键词】 MSCTU
笔者就我院自2003年10月至2006年3月50例行MSCTU检查的手术患者情况予回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 资料
本组50例,男32例,女18例,年龄16～84岁,平均62岁,发病时间7天至4年,主要症状:血尿,无尿,尿急及腰痛。患者均先行超声及IVP检查,36例行普通CT检查。本组50例中泌尿系结石12例(上段输尿管结石3例,下段输尿管结石4例,输尿管畸形并结石3例,肾及输尿管多发结石2例),输尿管狭窄9例,输尿管肿瘤4例,肠道或盆腔内肿瘤侵犯或转移致输尿管积水5例,外压病变致输尿管扩张2例,肾脏肿瘤8例(肾实质肿瘤3例,肾盂癌5例),肾及输尿管结核2例,肾盂、输尿管畸形8例。
1.2 方法
采用16层螺旋CT机,检查前常规肠道准备,空腹,扫描前饮对比剂。扫描范围从肾上极至耻骨联合水平,先行CT平扫,再经静脉注入非离子型对比剂,分别采集图像。扫描后将原始图像进行后处理及重建,立体显示肾、输尿管、膀胱,全面观察病变与周围结构的关系。观察其与手术中所见、术后诊断及病理相符程度。
2 结 果
本组50例MSCTU所显示均与手术所见及病理相符。MSCTU诊断与术后诊断的符合率为100%。泌尿系结石：MSCTU显示输尿管形态、扩张程度，结石的位置、大小、数目及形态;输尿管腔内高密度影,周围管壁水肿增厚;梗阻端以上输尿管腔内对比剂充盈较差伴梗阻性积水;患侧肾功能较对侧差,肾周有渗出改变。输尿管狭窄：MSCTU显示狭窄位置;输尿管节段性狭窄、扭曲变形,伴尿路扩张积水。输尿管肿瘤：MSCTU显示病变本身的范围,位置和近段扩张积水的输尿管;输尿管腔内软组织影,管壁不规则增厚,有异常强化,周围脂肪间隙不清,伴输尿管梗阻。肠道或盆腔内肿瘤直接侵犯或转移导致输尿管积水：MSCTU显示输尿管与肿瘤的解剖关系;输尿管与肿瘤分界不清,局部管壁不光整,管腔变窄。外压性病变致输尿管扩张, MSCTU显示：腹膜后淋巴结使上段输尿管受压移位伴同侧肾积水。肾脏肿瘤, MSCTU显示:肾盂内有软组织影,邻近肾盏受侵蚀。肾及输尿管结核, MSCTU显示肾及输尿管全程形态：肾实质内有空洞形成与肾盏相通,肾盂输尿管壁广泛不规则增厚,异常强化,输尿管腔不规整，管腔节段性狭窄与扩张并存。肾盂、输尿管畸形，MSCTU显示肾及输尿管全程形态。
3 讨 论
MSCTU具有:(1)空间分辨率高。(2)可进行薄层容积扫描。(3)扫描时间短、出图像快,最大限度减少运动和呼吸伪影。(4)可获得泌尿系清晰、完整三维图像及特殊需要二维图像、泌尿系仿真内窥镜图像。KUB、IVP、CT和超声检查对阳性结石诊断较易,但对阴性结石、肾盂癌、输尿管癌或肠腔内容物较多往往会诊断不明、漏诊或误诊,而对肾功能不佳或输尿管梗阻较严重,诊断作用也受限;普通CT虽能显示部分阴性结石及肾盂癌、输尿管癌,但不能全方位立体观察泌尿系统,且检查中还受呼吸、层厚、患者自身情况等因素影响,且不能进行三维重建,诊断中也会有漏诊,另外反复多项检查加重患者痛苦及经济负担，往往会影响及延误临床治疗。MSCTU采用薄层容积扫描,再将原始图像进行后处理重建获得，能清楚显示结石、泌尿系占位性病灶形态、大小、所处部位,直观显示梗阻部位及其对泌尿系统功能影响,对于梗阻较严重或肾功能不佳,可进行延迟扫描,如显影仍不佳可按照病变处解剖位置对原始图像进行重建,仍能清楚显示梗阻部位、泌尿系统积水程度,还可直观了解管内情况,是以往影像检查所不及的。本组MSCTU检查正确诊断梗阻原因率远高于超声、KUB、IVP。对于泌尿系先天畸形病变，MSCTU可从多方位显示和明确畸形病变部位,直观了解畸形病变大小、位置及其走行,较超声、IVP有明显优越性,为临床确诊及手术治疗定位提供重要帮助。MSCTU对泌尿系肿瘤可清楚显示肿瘤血供情况、与周围正常血管关系;病灶与周围组织、脏器情况，获取病变整体情况,为临床对泌尿系恶性肿瘤分期及手术提供依据和帮助。MSCTU对泌尿系血管性疾病能很好显示肾脏病变性血管，图像近似于肾血管DSA检查。MRU(磁共振尿路造影)是利用MRI水成像技术对泌尿系梗阻性疾病一种无创伤性影像诊断方法，其检查无辐射,不需注射造影剂,但分辨率较MSCTU低,扫描时间相对较长,获取影像信息相对较少。对于轻度梗阻,其显影不佳,诊断效果、影像信息不如MSCTU。MRU对重度泌尿系积水及肾功能不佳,不宜用造影剂患者诊断作用较好。另外，MSCTU检查费用较B超、KUB、IVP检查贵,对于B超、KUB、IVP等检查能解决的泌尿系疾病不应首选MSCTU;由于MSCTU需多次扫描，故X线辐射量较大，小儿和孕妇做此检查应慎重，严格掌握适应证。
总之，MSCTU由于采用薄层容积扫描、利用计算机软件通过对原始图像处理,获得图像整体显示泌尿系疾病部位、性质、大小及周围组织、脏器关系,其图像近似于解剖结构,对泌尿系疾病诊治有明显优越性，且检查无创伤性。MSCTU为泌尿系疾病诊断提供一种新颖的、无创伤性检查,实现一次检查多种目的的作用,使疾病定位定性诊断正确率大大提高,为临床诊治提供重大帮助。
小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉用于老年病人骨科手术的临床观察
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作者：刘刚 作者单位：沈阳市骨科医院，辽宁 沈阳110044
【关键词】 小剂量罗哌卡因 腰—硬联合麻醉 老年病人骨科手术 临床观察
我院近年来对75 岁以上老年病人，行股骨头置换术及下肢骨科手术106例，均采用小剂量罗哌卡因腰-硬联合麻醉，取得满意效果，现有关经验介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组106例，男78例，女28例，75～85 岁73例，85～95岁23例，95～100 岁6例，100～103 岁4例。所有病例术前均有心血管、呼吸、消化、内分泌、泌尿、精神及神经系统疾病，同时并发高血压病、冠心病、肺心病35例。其中股骨颈骨折股骨头置换术76例，膝关节及胫腓骨折手术30例。
1.2 麻醉方法
术前静注咪唑安定5 mg，病情危重、精神恍惚者术前不用镇静药。入手术室持续监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)，并持续低流量吸O2。麻醉前开放静脉输入平衡液，随机分为观察组(A组)小剂量罗哌卡因腰-硬联合麻醉53例，对照组(B组)单纯硬膜外麻醉53例。观察组病人侧卧，取L2-3或L3-4椎间隙硬膜外穿刺成功后，腰麻针通过硬膜外穿刺直达蛛网膜下腔，注罗哌卡因1.2 mL(9 mg)，加生理盐水至2 mL，拔出腰穿针，硬膜外腔头向置管，若手术时间延长，硬膜外腔注罗哌卡因试验剂量3 mL(22.5 mg)。对照组取L1-2尾向置管或L2-3头向置管，摆好手术需要的体位，硬膜外腔分2～3 次注入罗哌卡因6～8 mL(45～60 mg)，最高阻滞平面中位数为T10(T8～T12)。
1.3 观察和监测
采用体表针刺法测定感觉阻滞平面，采用改良Bromage评分系统评定下肢运动阻滞情况并观察记录麻醉前及麻醉后5、10、15、20、30 min的SBP及HR的变化和术后不良反应。
1.4 统计学方法
计量资料采用t检验，数据与均数±标准差(x±s)表示，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2组患者年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1 2组患者一般资料的比较(略)
两组间感觉阻滞显效时间、达最高阻滞平面时间、运动阻滞显效时间、达最大运动阻滞时间，A组明显快于B组，经t检验表明两组间有显著性差异(P<0.05)，结果见表2。表2 2组患者感觉和运动阻滞情况(略)
麻醉后SBP与麻醉前相比较均显著降低(P<0.05)，但两组间SBP和HR比较无显著差异(P>0.05)，见表3。表3 2组SBP、HR变化情况(略)
2组术中静脉阿托品、麻黄碱的例数及晶体、胶体液输入量、出血量和尿量比较，应用重复测量的方差分析，无显著性差异(P>0.05)，不良反应发生情况无统计学意义(P>0.05)，见表4。表4 不良反应发生情况(略)
3 讨论
罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，对中枢神经系统和心血管系统毒性低，具有运动神经阻滞起效慢、效能弱、运动感觉明显分离现象、对呼吸影响小等特点[1]。通过对A组老年病人下肢骨科手术腰—硬联合麻醉的观察，麻醉经过平稳，生命体征稳定，证明小剂量罗哌卡因可安全应用于蛛网膜下腔阻滞。正常成人蛛网膜下腔阻滞用药一般介于8～12 mg之间，老年病人应用小量即可。本组应用8～9 mg，同样取得手术麻醉满意效果。有文献报道，对下腹部以下手术推荐剂量为15 mg(其作用强度相当于布比卡因12 mg)[2]。
老年病人因术前并发多种疾病和重要脏器功能减退，术前合并症100%，而麻醉及手术过程中需引起特别重视的是心血管系统功能稳定，只有循环功能相对正常，才能保证心、脑、肾等重要脏器功能正常。由于术前卧床时间较长，饮食摄入量减少，以及术前禁饮食，均可引起血容量的相对不足，单纯硬膜外阻滞用药量需相对偏大才能达到麻醉效果。麻醉区域血管扩张，术中尤其股骨头置换术扩髓腔时，失血量较多，加上骨水泥作用，都可引起心输出量不足，血压下降。腰—硬联合麻醉，小剂量的罗哌卡因蛛网膜下腔注射，保留了脊麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高，经硬膜外导管追加局麻药可弥补单纯脊麻阻滞时间不够的情况。此种方法麻醉效果可靠、生命体征稳定、消除或减少病人痛苦、方便了手术操作。即使硬膜外腔注药也是试验剂量，就能达到麻醉效果。对BP几乎无影响，术后运动功能恢复快。适应于老年病人下肢骨科手术，是一种较安全有效的麻醉方法。
【参考文献】
[1]周金萍，刘冬生，马连军，等. 罗哌卡因硬膜外阻滞用于肝癌患者经皮插管动脉化疗栓塞术的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2003，23(5)：625.
[2]丰新民，毕好生，敖杰,等. 罗哌卡因与布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞的比较[J]. 中华麻醉学杂志，2000，20(12)：75.