【摘要】目的：介绍青壮年、改良“榫头式”髂骨瓣血管蒂移植内固定治疗青壮年不稳定型、陈旧性股骨颈骨折的临床经验及研究改变张应力及剪应力为纯压缩力，恢复股骨头正常负重面积的治疗手段。方法：在青壮年组中，采用改良“榫头式”髂骨瓣、骨膜瓣血管蒂一直，用多枚克氏针或螺钉内固定，改变原张应力及剪应力为纯压缩力的方法，治疗不稳定型陈旧性股骨颈骨折22例。结果：22例患者术后平均4.6周可扶双拐离床不负重活动，15.4周可弃拐室内行走。经平均6年以上随访，均获骨折愈合，疗效显著。结论：在青壮年组中，对不稳定型陈旧性股骨颈骨折的切开复位治疗，可选择本方法。 【关键词】陈旧性股骨颈骨折；张应力；剪应力；纯压缩应力；“榫头式” 髂骨瓣；骨膜瓣；血管蒂；移植；
【Abstract】Objective：In introduced the young adults, the improvement “the tenon hairstyle” the bone petal blood vessel peduncle transplants fixedly treats the young adults Steadystereotypia, the obsolete thighbone neck bone fracture clinical experience and the research change tensile stress and the shearing stress is not the pure force of compression, restores the stock bone normally to carry a heavy load the area treatment method. Method: In the young adults group, uses the improvement “the tenon hairstyle” the bone petal, the periosteum petal blood vessel peduncle continuously, is fixed with in many Cleveland needle or the bolt, changes the original tensile stress and the shearing stress for the pure force of compression method, does not treat Steadystereotypia the obsolete thighbone neck bone fracture 22 examples. Result: After 22 examples patients technique the average 4.6 weeks may hold double turn get out of bed not to carry a heavy load the activity, 15.4 weeks may abandoned turn in the room to walk. Makes a follow-up visit after the average 6 years above, attains the bone fracture to heal, the curative effect is remarkable. Conclusion: In the young adults group, to Steadystereotypia the obsolete thighbone neck bone fracture incision replacement treatment, cannot choose this method.
【Key words】Obsolete thighbone neck bone fracture; Tensile stress; Shearing stress; Pure elastic strain; “Tenon hairstyle” bone petal; Periosteum petal; Blood vessel peduncle; Transplant; In is fixed我院于1986年1月份开始应用改良“榫头式”髂骨瓣血管蒂移植内固定。在青壮年组中，对陈旧性股骨颈骨折进行手术治疗。现将资料较完整的22例进行回顾性分析。
1资料与方法
本组22例，男12例，女10例，左侧15例，右側7例。年龄17~22岁6例，37~48岁11例，51~53岁5例，平均年龄45.8岁。骨折Garden 分型： Ⅲ型8例，Ⅳ型14例。按骨折线部位分类：股骨头下骨折4例，股骨颈头颈部骨折18例。伤后至手术时间为28~96天，平均54.3天。
手术方法：术前行股骨髁上大重量骨牵引18例，腿套皮牵引2例，未行牵引2例，均根据床旁X线片观察，重叠错位得到明显纠正，双下肢基本等长。硬膜外麻醉，取患侧smith-Petersen切口入路，于股直肌与阔筋膜张肌间钝性分离，内外侧拉开两肌，可见旋股外側动脉升支主干及其分支及伴行静脉2条。解剖升支至进入阔筋膜张力肌处，使其带肌袖，游离至髂前上棘附近止。切取髂骨瓣及骨膜瓣，设计骨瓣5×3.5cm,底边增长2cm,骨钻打孔,骨瓣两端2cm排行钻孔后,用线锯切割髂骨瓣呈全层梯形骨瓣,成为与血管蒂相连的髂骨瓣与骨膜瓣。切开关节囊，将增厚瘢痕结缔样滑膜给予切除，将肢体内收外旋，显露骨折两端，切除纤维瘢痕结缔样组织，搔刮骨折两端断面硬化骨，直视下试行解剖复位定点，粗隆转子下至股骨颈头部用4.5~6cm骨钻打孔至股骨头，以穿破股骨粗隆颈折上端骨皮质为限。将肢体内收外旋，显露骨折两端,以取下梯形骨瓣画样,用0.4~2.5cm 骨凿切股骨头榫眼及股骨颈至粗隆间，底榫边线沿行股骨距，测量股骨头榫眼加股骨颈至粗隆部榫眼与切取骨瓣相等。将髂骨骨膜瓣剥开，带血管蒂部沿股骨颈、粗隆上骨槽间移置于粗隆结节外缘钻孔处缝合固定。用骨嵌器将骨瓣按设计梯形底线紧沿股骨距打入，余榫头状骨瓣2.5~3.5cm左右，直视将多枚克氏针或螺钉与榫头一起打入股骨头凿好的榫眼内，使股骨头颈干角增大到135°~140°度左右。根据股骨头颈榫眼深度进入2.6~3.6cm克氏针或螺钉固定，股骨头颈折端连接紧密，头颈下少许骨间隙给予松质骨植入，骨膜瓣环绕骨折部，活动髋关节功能恢复无松动。冲洗切口，粗隆外置血浆多孔负压引流管一根，逐层缝合切口，手术完毕。整个手术时间2~3小时。
术后48小时拔出负压引流管，第3天开始床上行股四头肌功能锻炼，术后3周开始床上行直腿抬高锻炼，4周离床扶双拐不负重活动出院休养。
2结果
本组22例均获6年以上随访，随访时间最短的1年，最长的13年2个月（平均6年8个月）。本组病例术后未发生感染，无骨折部再移位及不愈合患者。
2.1骨折愈合：术后最早5周扶单拐行走12例，最晚11周扶单拐行走10例，22例病员平均8周后可扶单拐活动。经定期X线复片，最早3个月骨折线模糊骨痂形成8例，最晚6个月14例，平均21.6周骨折线模糊骨痂愈合。
2.2疗效评定：按照Hdrris髋关节功能评分标准，优92分以上16例，良82分以上6例。
优16例，X线显示骨折愈合，无疼痛髋，行走距离不受限制，无固定内收、内旋、屈曲畸形，可以自理日常生活，其中1例功能恢复后参加了筑城中老年长跑运动会。
良6例，上楼梯需手扶，步态轻度跛行，肢体短缩<2cm，其中不能自理穿鞋袜2例，这2例长时间行走感觉髋部有轻微疼痛，休息后可自行缓解。到目前为止，22例病员未发现股骨头坏死。
3讨论
改良“榫头式”髂骨瓣、骨膜瓣、血管蒂移植内固定的系统治疗方法主要适合年龄偏小、不稳定型新鲜及陈旧性股骨颈骨折患者的治疗。目前各种方法应用甚多，采用设计梯形状骨瓣改良“榫头式”临床未见报道。本组病例均采用活骨“榫头式”移植为支柱，改变骨折后的剪应力及张应力移位，使股骨头在纯压缩应力条件下更可促进骨折的愈合。
移植骨起到被动“支架”作用，是作为新骨可以爬越的桥梁，带血管蒂骨瓣使宿主骨床之间出现骨痂及新骨，供宿主骨床间的新生血管张入和进入血管的成骨细胞参与产生新骨，是最后骨连接的过程。选用梯形状骨瓣“榫头式”移植，可改变骨折后因张应力及剪应力造成的错位，以及阻止骨折的愈合因素。术中彻底清除骨折端瘢痕纤维组织及骨折面硬化骨，在改善血供的同时加内固定，而扩大股骨头颈干角纯压缩应力，是促进骨折愈合的关键。临床实践表明，纯压缩应力可促进骨折的愈合；张应力及剪应力则可推迟和阻止骨折的愈合。因此，在治疗股骨颈骨折时，改变原张应力及剪应力，扩大纯压缩应力，具有重要的理论和临床意义。另外，如何恢复股骨头的正常负重面积，也是重要的治疗原则。
术后病员不需外固定，减少了护理工作量。术后1周内预防感染的同时注意扩容、活血，保持血管蒂不痉挛的条件下血供骨块。早期患肢床上活动，4周后扶双拐离床不负重活动，可促进全身及患肢血液循环恢复，病员精神面貌得到改善，能更自觉地配合治疗。
对股骨颈骨折愈合率、优良率、股骨头坏死率各家报道各异，特别是对年龄偏小、不稳定型、陈旧性股骨颈骨折患者，本组选用改良“榫头式”髂骨瓣治疗，13年挽救了22例不稳定型陈旧性股骨颈骨折患者，占本院同类病9%。（筛除老年患者及I、Ⅱ型股骨颈骨折病员，只针对青壮年患者因较大的暴力伤、交通事故或高处坠落伤所致的陈旧性股骨颈骨折Ⅲ、Ⅳ型病员）有探讨价值和临床使用推广应用。
在整个治疗过程中应注意以下几方面的问题：①设计梯形骨瓣定点钻孔时，应以病员股骨转子下外侧骨皮质至股骨头测量长度，减去1.5~2cm为梯形底边先，上边线比底边线再减短2cm定点。②术中注意血管蒂走行区解剖及血管蒂保护，防止扭转及损伤，以保障髂骨内的血流量。特别是转位时应先将血管蒂在无张力田间下移置粗隆外开窗处，经开窗骨通道从股骨颈骨折远端移送血管蒂缝合固定在粗隆结节外上缘，将髂骨瓣同时沿股骨距打入粗隆间，股骨颈外余榫头呈梯形状，在打入股骨头榫眼时，内固定多枚空心针及螺钉应在直视下交叉固定，使榫头连接股骨头后颈干角增大到135°~140°。③术中切开关节囊后视移位瘢痕纤维情况，应内收外旋患肢脱开两折端给予彻底清除，清刮硬化骨面，切除大部分增厚的滑膜组织。④本组病例没有用外固定，多在术后穿“丁”字鞋，早期股四头肌锻炼，可在病员21~56天将患肢抬离床面后，开始离床扶双拐不负重活动。⑤术后弃拐负重行走都是病员离院后经随访时发现。认为病员术后弃拐负重行走应推迟在8~11个月为妥。
参考文献
1王育才主编.《手术创新及意外处理·骨科卷》，1996年11月第一版。
2李万卿，刘长江，蒋祖容等.陈旧性股骨颈骨折的治疗.中华骨科杂志1987.7(3):126