随着骨科内固定器材的不断更新及对其固定原理理解与掌握的差异，近年来，骨不连患者似有増多趋势，其中医源性所致不在少见。本科自2008年9月至2010年12月共收治股骨干骨折术后骨不连患者22例，使用骨皮质切剥加植骨带锁髓内钉内固定，取得满意疗效。现报告分析如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
本组22例，男14例，女8例。年龄18～62岁，平均46岁。初次致伤原因：车祸伤8例，坠落伤4例，平地跌伤7例，扭伤3例，均为闭合性损伤；左侧9例，右侧13例；上段骨折2例，中段15例，下段5例；AO分类，32A型9例，32B型12例，32C型1例。初次手术加压钢板固定15例，锁定钢板固定3例，旋入式自锁髓内钉固定2例，带锁髓内钉固定2例。术后骨不连发生时间5.5个月～43个月，其中内固定取出后再骨折1例、成角畸形1例，钢板断裂或螺钉拔出内固定失效13例，其中1例钢板断裂后更换钢板2月后再断裂。X线片示原骨折部仍见密度减低影，周有少量骨痂或呈象足样变。
1.2 方法
本组病例，均于入院完善检查后，在全麻或硬膜外麻下行手术治疗。沿原切口进入，不用骨剥作骨膜下剥离。
自肌间隙或肌纤维进入后，先将断裂或失效之内固定物取出，再用锐利骨刀自断端上下各5cm部环形作骨皮质剥离，剥离范围约为骨周径3/4为止。探视骨折端有无软组织嵌压，酌情清除断端硬化骨2～3mm，矫正畸形后维持复位，髓腔扩大器打通并适度扩大髓腔，选择长度与周径适合之髓内钉，上、中1/3用顺行，下1/3用逆行钉进入髓腔，瞄准器引导下拧入固定上下锁钉。冲洗后，取自体髂骨适量置于骨断端，将环形剥离之骨皮质复盖，逐层缝合包扎。术后早期进行功能锻炼，2～3月后拔除远或近端锁钉改为动力固定。定期拍片复查，3～4周后扶拐下地不负重练习行走至骨愈合。
2 结果
本组22例均获随访，随访时间9～21个月，平均13个月，无感染、内固定断裂、骨折再移位，均获骨愈合。按疗效评定标准：优：骨折在3个月内获临床愈合，达到解剖或近解剖对位，成角旋转畸形＜50，膝关节活动差100以内；良：骨折在3～6个月内愈合，肢体短缩在2cm内或成角旋转畸形5～100，膝关节活动差10～30°；差：骨折愈合超过6个月，或肢体短缩超过2cm，成角旋转畸形超过10°，或膝关节活动差30°以上或内固定取出后再骨折者[1]。优8例,良13例,差1例，优良率95%。 3 讨论
3.1重视并减少医源性骨不连：骨不连病例近期似有増多之势，医源性骨不连不在少见。本组22例，使用动力加压钢板固定15例，其中1例更换钢板2月后再次断裂、1例术后14个月解除内固定后患者下蹲系鞋带致原骨折端再骨折，均因加压钢板固定后，骨愈合形式为一期愈合，加之钢板所致应力遮挡，骨折端常无明显内外骨痂形成，骨折端慢性应力刺激下稍遇外力，易致钢板疲劳折断或原断端再骨折；使用锁定钢板内固定3例，其中1例为中段骨折使用远端髁板、2例骨折端蝶形骨片切开后未予有效固定，均因未按锁定钢板“长板少钉”或蝶形骨片固定后锁定板作为中和钢板使用等原则，致应力集中于锁定钉部而致钢板断裂；使用旋入自锁髓内钉固定2例，因髓内钉选定过长，旋入自锁片固定后，断端吸收，骨折端无法动力靠拢而致骨不连；带锁髓内钉固定2例，因髓内钉选择过短过细，超过断端不足8cm，无法有效固定而致骨不连。总之，上述骨不连发生，均缘于内固定材料选定或使用不当所致，术者应加强对各种材料特性的了解与适应症的掌握，避免医源性骨不连的发生。本组再手术均使用带锁髓内钉固定，达到骨性愈合，证实股骨干骨折，使用髓内钉轴向固定优于钢板螺钉侧向固定[3]。
3.2 骨皮质切剥术利于保护血运促进骨愈合:本组22例骨不连再手术,不直接剥离骨膜,而采用断端骨皮质切剥术。此时，切剥下骨皮质与骨膜及周围肌组织紧密相连，富含血运。断端硬化骨只需稍作修剪，植入适量松质骨后，将切剥下骨皮质连同周围软组织环形包裹，形成一个血液供应良好的组织床,用于加强愈合应答,给骨愈合创造了良好环境，加之可靠的髓内三维固定，利于骨痂生长[2,3]。
参 考 文 献
[1]吴岳嵩，徐伯诚、范肃临.矩形髓内钉的设计及临床应用[J].中华骨科杂志,1991,11(6):407
[2]王文晔，吴昌其，李晓林.交锁髓内钉治疗股骨干骨折〔J〕.中国矫形外科杂志,2002,9(5)::515～516.
[3]T.P. 鲁迪，W.M.墨菲.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003:756～757.