第一部分 临床研究
1 临床资料
1.1 资料来源2013年2月～2013年6月湖南省肿瘤医院肠道外科结直肠癌根治术术后患者60例，采用随机将所选病例分为实验组及对照组。其中实验组30例，男18例，女12例，年龄36～73岁，平均52.13岁。右半结肠切除术6例，左半结肠切除术3例，乙状结肠切除术3例，Dxion术18例。(2)对照组30例，男19例,女11例,年龄35～73岁，平均53.10岁。右半结肠切除术5例，左半结肠切除术5例，乙状结肠切除术4例，Dxion术16例。麻醉方式均为气管插管全麻+静脉全麻。平均手术时间为2．50小时。对两组病人的性别、年龄、手术方式、手术时间进行比较。性别、手术方式采用X2检验，年龄采用t检验，手术时间采用Mann-Whitney U检验，结果各项指标两组间均无明显性差异(P>O．05)，详见如下： 1.1.1 性别：本资料中实验组男性18例，女性12例；对照组男性19例，女性11例，两组间男女性别比较，无明显性差别(P>O．05)。（见表1）。1.2 结直肠癌诊断标准：结直肠癌的诊断依据(参照结直肠癌诊疗规范（2010年版）：结直肠癌的诊断主要依据患者的临床表现、体格检查、实验室检查、内窥镜检查及影像学检查。结直肠癌早期无明显症状，随着病情发展开始出现排便习惯改变、大便性状改变（变细、大便带血、黏液便等）、腹部疼痛或腹部不适、腹部肿块及肠梗阻。重要的检查有以下几项:直肠指检，凡怀疑直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊，是诊断直肠癌的重要方法之一；纤维结肠镜检查，可以发现病灶，可取病理活检以确诊。影像学检查主要有钡剂灌肠、直肠肠腔内超声、CT，MRI，这些检查可以明确肿瘤部位、癌肿浸润肠壁的深度、判断有无局部及远处部位转移。结直肠癌的诊断是结合临床症状、体征、实验室及影像学检查的综合判断。1.3病例纳入标准1.2.1 术前经临床及病理学证实为原发性结直肠癌，行结直肠癌根治术术后的患者。1.2.2 性别不限，年龄25～75岁。1.2.3 手术时间1～4小时的患者。1.2.4 知情同意者。1.4病例排除标准1.3.1 恶性肿瘤晚期出现恶病质者。1.3.2 对针刺晕针者。1.3.3 有严重心肺、肝肾、血液系统疾病者和精神病患者。1.3.4 非原发性结直肠癌者。1.3.5 已广泛转移者。1.3.6 术后病理诊断不明确者。1.3.7 不符合纳入标准以及不愿合作者。1.4病例的剔除和脱落1.4.1 研究过程中,受试者依从性差。1.4.2 研究过程中自行退出者。1.4.3 受试者发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化,不宜继续接受实验者。1.4.4 治疗过程中接受了其他治疗方法者。2 研究方法设计2.1 临床分组分两组：对照组：常规处理，实验组：在常规处理的基础上予电针足三里、上巨虚。对照组和实验组各30例。将入选病例按时间先后顺序编为1～60，采用随机数字表法，从6行第一个数（93），开始自左向右查找，遇到小于或等于30的数记下，直到找出30个这样的数，将与这30个数相同编号的病例分到对照组，剩下的病例则分到实验组。两组间病例在性别、年龄、手术方式、手术时间等方面的比较无差异（P>0.05），一般资料具有可比性。2.2 治疗方法2.2.1 对照组（术后常规处理）一般包括术后禁食、禁饮，予以持续胃肠减压，留置导尿管，予抗生素预防感染，维持水、电解质的平衡,补充维生素及微量元素等，以及营养支持疗法，不予胃动力药；术后第一、三、五天复查血常规、肝肾功能、电解质及二氧化碳结合率；督促患者术后第一天下午开始下床活动；为让病人树立战胜疾病的信心，积极多与病人进行交流，缓和其紧张情绪，消除其恐惧心理。2.2.2 实验组实验组在常规处理的基础上予术后24小时后电针干预治疗，连续治疗5天。2.2.2.1 选择针具：选用华佗牌针具，针身长为65mm，针柄长为30mm，直经为O.38mm标准的28号针。2.2.2.2 选择体位：选仰卧位，双腿伸直，自然平放于床上．2.2.2.3 选取穴位：足三里：位于小腿前外侧，当犊鼻下三寸，距胫骨前缘外开一横指(中指)。上巨虚：位于小腿前外侧，当犊鼻下六寸,足三里下三寸，距胫骨前缘外开一横指(中指)。2.2.2.3 消毒：2.2.2.3．1 针具器械消毒：采用高压蒸气灭菌法。2.2.2.3.2 医生手指消毒：医生的手在针刺前，用肥皂水洗刷干净，再用爱特卫普牌免洗外科手消毒液涂擦，然后再持针施术。2.2.2.3.3 施针部位消毒：在患者需要针刺的穴位上，用75％的酒精棉球拭擦，擦时应从中心点向外绕圈拭擦。2.2.2.4 方法：采用28号针，对足三里、上巨虚作常规消毒后，术者右手持针，垂直进针，深度为1～2寸，待病人得气后，将电针输出电位调至“0”位，将两导线负、正极分别夹在刺足三里、上巨虚的针柄上，打开电源开关，选疏密波，将电流量慢慢调至患者可以耐受的范围，留针时间为20min。治疗完后，先将输出电位调为“0”位，再关闭电源，取下导线，将针取出。此方法在术后24小时后开始使用，每日1次，5天为一疗程，5日后患者未排气者，终止治疗。2．3 异常情况的处理与预防2.3.1晕针处理：立刻停止针刺，迅速将针全部取出。使患者平卧，注意保暖。重者可刺水沟、素髎、内关，灸百会、关元、气海等穴位。若仍患者仍无好转可以配合其它治疗或使用急救措施。预防：针刺前做好充分解释工作，消除患者对针刺的恐惧。2.3.2滞针 处理:若为患者精神紧张，可于滞针穴位附近进行循按，或叩弹针柄；若为行针不当，或单向捻转所致者，可向相反方向捻转。预防：针刺前做好充分解释工作，消除患者对针刺的恐惧。注意行针的操作手法和避免往一个方向捻转。2.3．3 弯针处理：嘱患者局部肌肉放松后，慢慢将针起出。预防：患者体位舒适，在留针过程中避免随意变动体位。2.3．4 断针处理：用手或镊子将针起出。若折断部分深入皮下甚至肌肉深层时，可以应用X线定位，施行外科手术取出。2.3．5 血肿处理：通常不作处理，可自行消散，重时可先冷敷，后热敷或在局部轻轻按揉。 预防：在避开血管的情况下行针刺，出针后立刻用无菌干棉球按压针孔。2.4 针刺注意事项2.4.1 患者应尽量选用卧位。2.4.2 患者在疲倦、精神过度紧张状态时，不宜立刻进行针刺。对于身体衰弱，气虚血亏的患者，针刺手法不宜过强。2.4.3 针刺操作过程中，准确掌握针刺的角度和深度。2.4.4 电针仪使用前必须检查其性能是否良好，导线是否接触良好，输出值是否正常。2.4.5 调节电流时，应逐渐从小到大，不可突然增强。2.4.6 电针仪最大输出电压在40V以上者，最大输出电流应限制在lmA以内，防止发生触电。3 观测指标及疗效标准3.1 肠鸣音恢复的时间 于术后6小时后开始有专人监听肠鸣音，每6小时一次,左上腹、左下腹、右上腹、右下腹，每区每次听诊lmin。肠鸣音恢复标准：在两个区听诊发现连贯性较强的肠鸣音，且>3次/分钟，则为肠鸣音恢复。记录肠鸣音恢复正常的时间。3.2 肛门第一次排气的时间。3.3 肛门第一次排便的时间。3.4 腹痛分级评分术后疼痛疗效标准：术后疼痛程度分级评分采用Prince-Henry评分法，从0分到4分共5级。(参照安钢主编．现代麻醉技术，北京：科学技术出版社，1999：第一版：1226)I(0分)：咳嗽时无疼痛；II(1分)：咳嗽时有疼痛发生；III(2分)：深呼吸时有疼痛发生，平静时无疼痛；IV(3分)：静息情况下即有疼痛，但较轻，可忍耐；V(4分)：静息情况下即有强烈疼痛，难以忍耐。3.5 腹胀分级评分[3-6]I(0分)：无腹胀感觉；II(1分）：轻度腹胀，可感到有气体在腹内打转，但切口无胀痛感，不影响休息和睡眠，见轻度腹部隆起，腹壁张力略大；III(2分)：中度腹胀，伴恶心，切口有胀痛但尚能忍耐，影响休息及睡眠，见腹部中度隆起，腹壁张力较大；IV(3分）：重度腹胀，伴呕吐，切口胀痛且不能忍受，烦躁不安，呻吟，甚至出现呼吸困难，严重影响休息和睡眠，见腹部显著隆起，腹壁张力大，叩诊鼓音。3.6 胃肠反应分级及评分[7-8]O级(0分)：无胃肠反应；I级(1分)：恶心无呕吐；II级(2分)：呕吐l-2次；III级(3分)：呕吐3次以上。3.7 胃肠功能恢复方法判定(罗马Ⅲ标准为参考)1级：临床治愈，肠鸣音恢复正常，3-5次／分钟，排气正常，排便每日1次，饮食正常，体温正常，腹围恢复正常，血常规示白细胞正常。2级：显效，肠鸣音较弱，1-2次／分钟，排气正常，排便2天1次或不规律，饮食不适，体温波动明显，腹部微胀。3级：好转，肠鸣音不清，0-1次／分钟，排气时间推迟，未排便，饮流食或禁食，腹胀膨隆，血常规示白细胞稍高。4级：未愈，肠鸣音消失，在规定的时间内未出现排气、排便现象，禁食水，体温变化明显，腹胀明显，恶心呕吐感觉。4 统计方法:所有数据均应用SPSS17.0统计软件进行统计分析，各组计量数据以均数±标准差（±s）表示。既符合正态分布又符合方差齐性时，采用独立样本t检验；符合正态性分布但不符合方差齐性时，采用校正t检验；不符合正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。p<0.05认为差异有统计学意义。 第四部分 结 语1 结论通过观察电针促进结直肠癌术后胃肠功能恢复的临床研究，得出如下结论：电针干预组相对于常规处理组，能缩短结直肠癌术后患者的肠鸣音恢复正常的时间、首次排气时间、首先排便时间；改善术后腹痛、腹胀、胃肠反应情况。因此电针干预可以促进结直肠癌患者术后胃肠功能的恢复，且电针具有安全有效、操作简单、无副作用、价格低廉等优点，值得临床推广。2 问题和展望2.1 本研究由于时间及研究条件有限，样本量较少，病例选择未纳入Miles术及腹腔镜下结直肠癌根治术患者，研究不够深入，观察指标多以主观指标为主，客观指标较少，量化程度不足，缺乏深刻的说服力。因此在以后的研究中扩大样本量，及引用胃肠压力测定、胃肠电图胃动素等客观、定量的检测手段来加强临床研究。2.2 本研究未能对电针干预时间做深入研究，这需在以后的研究中加强。