【摘要】 目的:总结对小腿骨折合并骨筋膜室综合征患者的观察和护理经验。方法：对患者病情进行观察，指定护理措施。结果：28例治愈，2例发生肢体坏死导致的截肢。结论：对小腿骨折患者，护理人员应严密观察其患肢情况，及时发现骨筋膜室综合征的先兆症状。进行正确护理能有效提高小腿骨折的治愈几率。
【关键词】 小腿骨折；骨筋膜室综合征；观察；护理
骨筋膜室综合征是四肢骨筋膜室内的肌肉和神经组织因急性严重缺血而发生的一系列病理改变，主要表现为因不同程度的肌肉坏死与神经变性而引起相应的临床症状或体征。针对此类情况，若不及时进行诊断和处理，可迅速发展为坏死或坏疽，造成患者肢体残废，甚至危及其生命
我院自2008～2010年间共收治小腿骨折患者30例,分别采用解除夹板、石膏外用固定、夹板固定以及切开复位内固定的方法治疗 ,经过积极及时的治疗,均取得满意的疗效。现将护理经验介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院收治的30例患者中,有男性25例,女性5例,年龄最大的为63岁,最小的为11岁,平均年龄为38.4岁。其中右侧骨折的患者有18例，左侧骨折的患者有12例；损伤部位，胫腓骨上段骨折的患者有8例，中段骨折的患者有7例，下段的有15例；闭合性损伤患者为25例，开放性损伤为5例；致伤的原因，车祸伤为24例,塌方挤伤为6例。
1.2 方法 我院对28例患者早期采用解除夹板，石膏外固定，脱水减压等方法进行综合治疗观察，5例患者的症状消失，23例患者在连续硬膜外麻下行骨筋膜室彻底切开减压，在减压的同时对骨折进行复位和固定，其中16例行外固定支架固定，7例行交锁髓内针内固定。5例行钢板内固定。
1.3 结果 28例患者因发现、诊断及处理病情及时，症状消失，功能恢复正常，无后遗症。2例患者因来院就诊时已发生了小腿肌肉的缺血坏死，错过了切开减压的时机，最终只能截肢。
2 观察与护理
2.1 严密观察肢体疼痛情况 疼痛是骨筋膜室综合征最早期出现的症状。临床上，凡是小腿骨折的患者，很容易在72小时内发生与骨折不相称的剧烈疼痛并进行性加重，这种疼痛的性质为持续性，范围广且有深部胀痛，逐渐呈刀割针刺样或进行性灼痛，走窜样剧痛，疼痛并不限于发痛的部位，伴随疼痛可出现感觉麻木或消失。护理中应该注意准确、及时地记录患者疼痛发生的时间、程度，区别疼痛的性质和原因。需要注意的是，不应单以疼痛的消失来判断病情是否好转，而应综合分析病情。
2.2 严密观察肢体的肿胀情况 肿胀的程度与创伤的程度，血管分析的部位有关[1]。轻度肿胀时皮纹消失，肿胀及疼痛不明显，触诊时压痛不明显，不影响肢体的功能活动；中度肿胀时患肢皮纹消失，皮肤发光，局部因肿胀引起疼痛明显，可影响肢体的功能活动；重度肿胀时可有张力性水泡形成，触诊时，局部严重压痛，受累的肢体变硬无弹性，肌肉呈坚硬束条，甚至呈圆筒状僵硬，严重影响肢体功能活动。骨筋膜室内压力在不断增高的情况下，肢体出现高度肿胀，加骨折远端部位有静脉因骨筋膜室内持续高压力使静脉回流障碍或动脉供血不足的表现，小腿远端的动脉搏动及毛细血管的充盈情况是诊断本病的重要依据。一般情况下，远端动脉搏动的强弱程度与骨筋膜室内压力成正比。但也有例外，有时远端动脉程度还有增强。此时，丰富的临床经验就非常重要了。护理人员要综合分析病情，及时做出判断[2]，或者借助多普勒超声血液探测仪或彩超检查腘动脉、足背动脉的波动情况，避免延误治疗。
2．3 严密观察肢体的血液循环情况 骨筋膜室综合征早期，患肢皮肤略红，温度比健侧稍高。当室内压持续增高导致血液循环障碍时，患肢皮肤温度较健侧低， 甚至冰凉[3]。小腿骨折并发骨筋膜室综合征有一个逐渐发展的过程，肿胀程度由轻度到中度再发展到张力性水泡，最后皮肤苍白，动脉搏动消失，感觉迟钝或麻木，肢体即出现缺血性坏死[4]。
对脉搏的观察，当受累间隔内肌力减弱，组织肿胀，都会使动脉与皮肤的间距增大，脉搏相对减弱。若脉搏真正消失，则可能是血管损伤，或晚期骨筋膜室综合征，至动脉闭塞。肢体远端动脉搏动虽然存在，并不一定是安全指标，应结合其他临床表现进行观察综合分析。如出现肢体末梢温度降低、癒紫、麻木、痉挛逐渐加重，应立即通知医生，及时采取相应措施，护理人员要及时将患肢抬高。但对单纯闭合性软组织损伤，不可抬高患肢，因其可使动脉压减低，促使小动脉关闭，加重组织缺血。应避免烘烤，尽可能使患肢温度减低，必要时可给予冷敷。
2.4 生命体征和尿液的观察 骨筋膜室综合征早期，患者的血流尚未完全阻断，会有大量的血浆和液体渗出毛细血管，此时，患者容易发生低血压甚至休克，再加上开放性创伤污染对大量坏死的吸收，患者的体温会升高，这一点不应被忽视。创伤后，大量的肌肉组织坏死将释放出来大量的肌红蛋白和钾离子，此时，患者容易发生代谢性酸中毒。要密切注意观察患者尿色及尿量的变化，以防其肾功能受到损伤，尽量做到早发现、早治疗。
2.5 心理护理 由于患肢疼痛剧烈，患者又担心预后，因此，要对患者需要进行心理安抚，要多与患者沟通交谈，消除患者的焦虑与恐惧感；护理人员要保证操作熟练、准确，动作轻柔，以增加患者的信任感。
2.6 用药护理 骨筋膜室综合症早期，患肢局部组织切开减压；手术处理前，静脉应用3～5d，25%甘露醇250 ml,2次/d，地塞米松10mg,1次/d,有利于减轻组织水肿。因甘露醇可提高血浆渗透压，促进细胞内和血管外的液体摄入到血管内，扩充血容量，减低组织压。与地塞米松合用能消除因压力解除灌流恢复而产生的大量氧自由基，短时间内有效阻断或缓解病变脂质过氧化反应，引起组织损伤的恶性循环。伤口渗出过多引起的低蛋白血症，给予适当的输血或血浆、白蛋白。护士观察输注后的治疗效果和不良反应。在病人使用脱水剂前，应选用较粗血管，确保穿刺针在血管内。防止渗入皮下组织。
2.7 手术前后护理
2.7.1 术前护理 应将开放性小腿骨折合并骨筋膜室综合征患者的患肢放低。切忌抬高患肢。因为此时抬高患肢不但不能使静脉回流加快，相反加重了患肢远端小动脉灌注不足，从而加重缺血。另外，要注意敷料包扎的松紧，以防形成压迫。护理中要及时准确地进行记录，以备临床参考。
2.7.2 术后护理 ①伤口护理。术后伤口大且敞开，渗液多，要注意伤口的清洁，预防感染。观察伤口分泌物的性质和量，因为这一指标可以直接反映伤口的密合情况。必要时做伤口分泌物培养和药敏试验。做好无菌操作和消毒工作，避免交叉感染。另外还要注意骨折两端固定装置的情况，看有无压迫和松动；②功能锻炼。功能锻炼为治疗性运动，可以维持及恢复关节功能，促进新陈代谢和血液循环，增强肌力。预防肌萎缩和软组织粘连，避免和减轻后遗症。③加强健康教育。在护理过程中，告知患者术后功能锻炼的重要性。使其认识到只有早期进行功能锻炼才能取得良好的治疗效果，从而获得患者的积极配合。功能锻炼由帮助患者被动运动逐渐过渡到患者自主运动。一般术后第一天开始，建议患者进行除患肢以外的随意运动。术后2周内，在固定架的情况下可以协助患者做股四头肌伸缩，足趾的屈伸活动及踝关节活动。术后4～6周，可鼓励患者不负重，至于第8周，复查x光照后，根据愈合情况才决定开始负重直至恢复。
3 讨论
本病起病急，发展快。轻者会令患者的肌肉挛缩，神经功能受损害，重者可出现肢体坏死以致必须截肢，或者肾功能衰竭而危及生命。本病常伴随有广泛的皮肤挫擦伤和骨折脱位，故此，医生常因过分重视骨折脱位而未注意到皮肤擦伤的严重性，从而忽略了骨筋膜室综合征的诊治，导致了较严重的后果。因此，护理人员的经验技术和责任心及早期的观察护理，在预防小腿骨折并发骨筋膜室综合征中具有极其重要的作用。护理人员可通过对骨折肢体肿胀、疼痛、循环情况的观察，为骨筋膜室综合征的早发现、早诊断、早治疗提供依据。护理人员对筋膜切开减压术后患者病情的严密观察与细心护理，能确保减张的效果，从而避免了患肢的肌肉和神经发生坏死，甚至出现永久性的功能损害。
参考文献
[1] 杨秀香，王秀宏，王秋莲。骨筋膜室综合症的观察预防护理[J].中国现代医学，2008,46（9）：115—116.
[2] 戴培光，王剑利。开放性胫腓骨骨折并软组织缺失32例报告[J]。骨与关节损伤杂志，1998,3:166.
[3] 杨秀香，王秀宏，王秋莲。骨筋膜室综合症的观察预防护理[J].中国现代医学，2008,46（9）：115.
[4] 赵伟，彭五洲。小腿骨折并发骨筋膜室综合征合并血管损伤的诊治及护理[J].护士进修杂志，2007,22（21）：1965.