足踝部皮下软组织和肌肉少，一些特殊原因烧伤常导致足踝部创面深在，血管、肌腱和骨等外露，常规的烧伤创面游离植皮无法修复这类创面。我们于2003年5月至2008年12月期间对18例足踝部Ⅳ度烧伤创面采用带蒂轴型皮瓣进行修复治疗，取得了较好效果，现将结果报道如下。教育学论文发表
1 临床资料
1.1 一般资料
本组18例，男15例，女3例;年龄12～52岁，平均33.4岁。损伤原因有：摩托车尾气管热压伤4例，电烧伤8例，化学烧伤3例，热水袋烫伤2例，一氧化碳中毒后炭火烧伤1例。18例中合并明显感染者3例。所有病例Ⅳ度烧伤创面均为单侧，其中左侧11例，右侧7例。扩创后皮肤软组织缺损范围3.0 cm×2.5 cm～9.0 cm×16.0 cm，均有深部重要组织如肌腱、骨和重要血管等外露，创面基底血运差。所有患者均无营养代谢性和外周血管性疾病。受伤至手术时间为3～17d。
1.2 治疗
1.2.1 手术方法 患者入院后创面局部予以0.5%聚维酮碘纱布包扎换药，静脉输注抗生素。完善相关术前检查，电烧伤患者还需检查心脏和患肢血管损伤情况。根据创面大小、部位和创面周围组织条件，18例创面共选用了6种不同类型轴型皮瓣修复。⑴创面扩创术18例：皮瓣移植前将坏死的软组织尽量清除，包括坏死的肌肉、栓塞血管，必要时凿去部分骨皮质，尽可能保留仍有连续性的肌腱、神经。电烧伤和热压伤患者深部软组织坏死范围可超过表面皮肤坏死范围，扩创时可能需切开正常皮肤探查。⑵逆行小腿皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣8例(其中腓肠神经营养血管皮瓣6例，隐神经营养血管皮瓣2例)：分别以腓肠神经和隐神经走行为轴心线，皮瓣切取范围最小者4.0 cm×6.0 cm，最大者11.0cm×20.0cm，修复踝前上和内、外踝8处创面。4例腓肠神经营养血管皮瓣手术时在其蒂部小隐静脉处预留一根结扎丝线。⑶足背动脉皮瓣3例：3例内、外踝创面应用顺行足背动脉岛状皮瓣修复，面积最大5.0 cm×8.0 cm，供区用大腿前外侧中厚皮覆盖。⑷足底内侧皮瓣3例：该皮瓣修复的2例创面位于足跟部，扩创后有跟骨和跟腱外露，伴部分坏死。另1例创面位于足外侧缘，扩创后有第5跖骨外露。皮瓣切取面积3.0 cm×4.0 cm～4.5 cm×6.0 cm。⑸足外侧皮瓣2例：此2例因手术后使用热水袋取暖，意外发生持续温热烧伤，导致足跟外侧缘Ⅳ度烧伤。扩创后创面最大面积为4.0 cm×4.5 cm，深层组织变性坏死严重，跟骨外露，均应用弧形足外侧皮瓣移植修复。⑹小腿后侧筋膜皮瓣2例：皮瓣设计在健肢小腿内后侧，营养血管为窝内侧皮动脉，股骨内、外上髁间连线下约2 cm的中、内交点为蒂部，皮瓣最宽处约8 cm，长径为17 cm，外形似球拍状。皮瓣游离后以交腿移植方式修复1例足踝部内侧创面和1例踝前创面，供区和蒂部肉面游离植皮。
1.2.2 术后处理 皮瓣下对称放置两根引流管，术后予以持续负压吸引，放置时间至少3d。若术后坏死组织多，则一根引流管滴入庆大霉素盐水，另一根继续负压吸引。术后静滴低分子右旋糖酐及丹参5 d，不使用抗凝止血药。术侧肢体适当抬高，以利静脉回流。教育学论文发表
1.3 结果
本组患者住院日为20～55 d。移植皮瓣术后均有不同程度肿胀，尤以逆行皮瓣和大面积皮瓣肿胀明显。15例皮瓣术后全部存活，3例(2例逆行小腿皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣，1例窝内侧皮动脉筋膜蒂皮瓣)术后出现皮瓣远端边缘明显的发黑、坏死，最大坏死范围约7.0 cm×2.5 cm，为皮肤和皮下脂肪坏死，深层的深筋膜仍存活，后期均行游离植皮修复。所有病例未出现明显术后感染，15例创面I期愈合，1例踝部高压电烧伤患者术后残留窦道，历时近3月换药处理窦道闭合。所有患者获随访0.5～2 a，移植皮瓣色泽、质地良好，无磨损、溃烂，部分病例局部臃肿明显，有2例强烈要求二期整复修薄。18例踝关节活动功能均良好，能正常行走和负重。
1.4 典型病例
例1：患者男，12岁，右足踝部摩托车尾气管热压伤并行走困难10 d入院。术中见深筋膜坏死，内踝骨膜坏死，有陈旧性血凝块，曲肌腱、部分跟腱裸露，呈灰白样坏死，扩创后创面为5.0 cm×11.0 cm。术前预备施行足背动脉岛状皮瓣移植，但术中发现足背趾短伸肌和部分骨间肌瘀黑坏死，遂改用左侧窝内侧皮动脉筋膜蒂皮瓣交腿移植，皮瓣切取范围达7.0 cm×16.0 cm。术后皮瓣最远端约1.5 cm宽皮肤发黑、坏死，在二期断蒂手术同时行游离植皮覆盖。术后随访13个月，皮瓣质地良好，踝关节活动及行走自如，外观较满意。详见图1。
a. 术中，已切痂，仍有坏死组织;b. 术后2月，局部较臃肿，踝关节活动正常。
图1 右足踝部尾气管热压伤
例2：患者男，34岁，1 000 V高压电烧伤右踝部并肿痛14 d入院。手术中见深层脂肪、筋膜均坏死，扩创后创面约8.0 cm×10.0 cm，跟腱、胫骨内踝裸露，胫后静脉栓塞，胫后动脉搏动尚正常。切取比创面稍大的右侧逆行腓肠神经营养血管皮瓣，转移修复创面，供区游离皮片覆盖。术后皮瓣全部存活，创面I期愈合，出院后穿戴弹力足套。16个月后随访，右踝关节活动及行走正常，局部稍臃肿。详见图2。
a.术前;b.术后1月，踝关节活动正常。
图2 右踝部电烧伤
2 讨论
本组病例中青年男性占大多数，原因可能与中青年男性从事危险性操作的暴露率较高有关。致伤因素中电流和热压力占66.7%，是本组足踝部Ⅳ度烧伤的主要损伤因素，且电流和热压力烧伤者深部组织损伤范围常大于表面皮肤坏死面积。2例热水袋烫伤患者均为住院剖腹产产妇，由于术后直接使用热水袋取暖致使持续性温热烫伤而出现深度烧伤，这一点须引起医护人员重视。
患者手术扩创后均有不同范围的肌腱、骨关节、血管及神经等深部组织外露，属于Ⅳ度烧伤，创基缺乏血运，需采用皮瓣移植进行修复。足踝部创面位于肢体末端，随意皮瓣移植修复受到很大限制，几乎没有适宜选择。轴型皮瓣含有知名血管，长宽比例限制小，转移和覆盖范围大，适于修复Ⅳ度烧伤和创基缺乏血运的创面。本组18例采用了6种轴型皮瓣移植修复，其中15例皮瓣全部存活，创面I期愈合率达83.3%，3例皮瓣部分坏死者行Ⅱ期游离植皮愈合。教育学论文发表
小腿皮神经营养血管皮瓣由法国Masquelet于1992年首先报道，目前远端蒂皮神经营养血管皮瓣已成为修复足踝部创伤缺损的首选方法[1]。逆行腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣血供来源于腓动脉肌间隔穿支血管(小腿后外侧肌间隔)，其中最低一支在外踝上4～7cm处，这是Masquelet传统的腓肠神经营养血管皮瓣的轴心血管[2]，切取皮瓣的部位通常在小腿中下段时皮瓣血运有足够保障。张发惠等[3-4]发现腓肠神经小隐静脉营养血管最远一支来源于跟外侧动脉穿支，深筋膜穿出点在外踝尖上(1.0±1.3)cm，因而此逆行腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣的旋转轴点可下移至踝上1～2 cm。本组6例逆行腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣的轴心设计在踝上3～6 cm，蒂部均采用明道转移，面积最大的1例皮瓣远端达窝下缘，该例患者术后皮瓣坏死范围约7.0 cm×2.5 cm(纵距)，但深筋膜层未出现坏死，估计皮瓣坏死与皮瓣缝合张力大、蒂部旋转角度大有关。对此类皮瓣中小隐静脉的处理各方有不同观点，李小静等[5]认为倘若术中发现小隐静脉干收集静脉血的压力不高，无“倒灌”现象，则静脉干亦可不予结扎。我们于术中在旋转轴点远侧方小隐静脉处预留结扎丝线，在术后48 h内根据皮瓣肿胀程度决定是否结扎小隐静脉，发现结扎小隐静脉后皮瓣肿胀不再加重，且肿胀消退加快。解剖隐神经营养血管皮瓣时应注意保护完整的胫骨膜，以免供区植皮成活不良。与腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣相比，此皮瓣皮下脂肪组织少，本组应用2例均全部存活，修复后外观臃肿不明显。
足底内侧皮瓣处于非负重的足弓部位，切取后对供区功能影响小，最适宜于足底负重部位缺损的修复。本组该皮瓣修复的3例创面位于足跟和足外侧负重处，皮瓣修复后感觉功能恢复良好。我们切取皮瓣时均携带薄层趾短屈肌纤维，这样可减少皮瓣营养血管损伤机会，明道转移有利避免静脉回流受阻。带蒂足背动脉皮瓣移植具有许多优点[6]，用于修复内外踝处创面时不会有局部臃肿之虞，唯愈合后有2例足背供区出现增生性瘢痕。此外，切取皮瓣时应注意解剖层次和适当缝合固定，以防皮下组织分离和足背伸肌腱裸露。足外侧皮瓣是以足跟外侧动脉为血管蒂的皮瓣，此皮瓣内神经血管解剖层次恒定，小隐静脉位置居浅，足背外侧皮神经居中，跟外侧动脉处于最深面[7]，解剖皮瓣的层次在骨膜、肌膜和腱膜浅面，由远及近分离。手术时应尽量避免缝合切口和植皮区位于外踝和跟腱上面，否则可能造成日后磨损、疼痛和溃烂。教育学论文发表
小腿后内侧筋膜皮瓣具有多源性血供，主要为窝内侧皮动脉。切取皮瓣为长蒂球拍状，以利于交腿移植，皮瓣蒂部肉面植皮可以减少术后创面渗液和蒂部血管损伤。为了更好地适应术后强制体位，我们让患者术前先进行2～3 d体位训练，术后必要时可肌注镇痛、镇静药。尽管如此，患者术后仍诉不适，甚至可能发生压疮，因此不宜作为创面修复手术的首选。
总之，带蒂轴型皮瓣血供丰富，转移和覆盖范围大，无须昂贵的器械和高难度的显微血管吻合技术，手术操作易于掌握，术后皮瓣成活率高，能满足足踝部Ⅳ度烧伤创面的修复要求。