【摘要】目的 评价Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy，DR）患者视网膜动脉、静脉及黄斑拱环结构的改变，探讨其对于理解视网膜病变严重程度的意义。方法 回顾分析80例眼底荧光素血管造影（Fundus fluorescein angiography，FFA）检查、眼底光学相干断层扫描(Optical coherence tomography, OCT）等临床资料，观察分析黄斑中心凹毛细血管拱环破坏程度。按DR严重程度及是否伴随高血压进行分组，利用海德堡激光扫描眼底荧光造影系统测量软件对视网膜血管和黄斑拱环直径进行统计学分析。结果 本组病例中，对于DR黄斑拱环结构研究发现，黄斑拱环结构破坏主要表现为：黄斑拱环直径缩小、黄斑拱环直径扩大、黄斑拱环结构完全破坏。拱环直径为0.43±0.048mm，视网膜颞上A/V为0.59±0.12, 颞下A/V为0.61±0.11。在非高血压患者中，DR分期与黄斑拱环直径相关，与AV比无关；此外，DR Ⅲ期、Ⅳ期间黄斑厚度存在差异。破坏因素包括直径改变，毛细血管网内出现微血管球瘤，部分出现侧支循环建立，环外毛细血管栓塞，大片无灌注区及出血斑等。结论 糖尿病视网膜病变患者黄斑拱环结构破坏具有多种形态，相关因素与血糖水平和病程相关。【关键词】糖尿病视网膜病变（DR） 黄斑拱环 眼底荧光血管造影（FFA）
【Abstract】Objective To evaluate the structure change of arteriole, vein and capillary in stage 3 and stage 4 diabetic retinopathy ( DR）, and to discuss its effect for monitoring in DR.Methods: 80 cases of diabetic retinopathy with FFA and OCT were reviewed, and then the destruction degree of macular arch were analysis. The cases were grouped by degree of DR and with HBP history or not, and using Heidelberger HRA2 measuring software to analysis the diameter of retinal vessel and macular arch in these cases. Results: In these cases, the destruction of macular arch is the diameter expand and the total disruption. The diameter of macular arch is 0.43±0.048mm, and the superior temporal A/V is 0.59±0.12, the inferior temporal A/V is 0.61±0.11. In non HBP group, the stages of DR is relative to diameter of macular arch, irrespective of A/V. In addition, there is a significant difference in macular thickness between DR stage 3 and DR stage 4. The study of macular arch morphology demonstrate that the destroy factors included diameter, micro-aneurysm in capillary network, partially collateral circulation, capillary embolism outsides the macular ring, large area of non-perfusion and hemorrhage patches. The above all mentioned is the important references for DR classification.Conclusions: Structure change of macular arch in diabetic retinopathy has many types, and has strong relationship with diabetes severity. There need further large samples study to determine whether macular arch can be classified as references standard of DR stages in our country.
【Key words】 Diabetic Retinopathy macular arch Fundus fluorescein angiography
糖尿病（Diabetes Mellitus, DM）是以糖代谢紊乱为主的全身常见病，致残率、致死率仅次于心、脑血管病及癌症，占第三位[1]。糖尿病的人群发病率逐年上升，并呈上升趋势。糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy，DR)是由其并发的以眼部微血管病变为特征的四大致盲眼病之一。常常累及末梢微血管，造成视网膜供血供氧不足，导致微血管瘤、眼底无灌注及新生血管的发生。视网膜的动脉和静脉是眼底可见的血管，对于理解眼底的血液循环具有重要意义。黄斑拱环是黄斑区域可见的重要的微循环结构，黄斑拱环结构在一定程度上可以反映黄斑微循环情况，该毛细血管结构改变对于理解DR的程度具有一定的意义[2]，本文拟针对黄斑拱环结构进行分析，并相应比较视网膜动脉和静脉的管径状况。
材料与方法
一、病例选择
选择2005至2010年间就诊于我院眼科的Ⅲ期、Ⅳ期的DR患者，经眼底镜检查和荧光素血管造影（Fundus fluorescein angiography，FFA）确诊。入选标准：年龄>18周岁，屈光间质清晰，眼底照相、FFA显示良好的患者80例，以右眼为主。排除标准：屈光间质混浊影响FFA显影观察，全身状况伴有妊娠的，心脏病、肾病、癌症的患者。其中男性18例，女性62例；年龄34岁-71岁，平均56.43岁±9.94岁。
二、方法
（一）眼底检测方法：所有研究对象行眼底彩色照相、FFA检查。检查按照糖尿病视网膜病变学组的眼底分区标准[3]。
（二）测量软件：测量软件采用海德堡激光扫描眼底荧光造影系统自带测量软件HEYEX Demo 1.5.5 ( Heidelberg Eye Explorer Demo )。
（三）测量方式：眼底彩色照相和FFA检查均由同一名经验丰富的眼科技师操作完成。所获图像由2名眼底病专业医生分别进行双盲阅片。
（四）测量部位：选取距离颞侧视乳头边缘0.5-1视盘直径（Papillary Diameter, PD）处、第二级分支的视网膜血管，彼此相邻近的动脉和静脉作为对比[1]，应用软件测量血管直径和黄斑拱环测量。
（五）相关定义
黄斑拱环：正常眼的黄斑中心凹外毛细血管网间距均匀，其最近中心凹的毛细血管连接成环称为拱环，环内即中心凹无毛细血管区，其血供全靠脉络膜毛细血管[1]。
高血压诊断标准：根据国际诊断标准，收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg。
视网膜血管分级定义：视网膜中央动脉与静脉自视盘穿出后为一级血管，依次分支称二级、三级血管等。鼻上、颞上和鼻下、颞下是4支第二级分支的血管。
（六）统计学方法
采用SPSS18.0统计软件。测量数据计量资料用均数±标准差（x±s）表示，结果进行t检验，对于计数资料行X2检验，以P<0.05为有统计学差异。
结果
一、一般资料分析
将收集我院的2005年-2010年，FFA检查确诊的DR患者，从中筛选出屈光介质清晰，黄斑拱环轮廓清晰无明显出血遮蔽的80例，以右眼为主，作为统计学分析对象。80例眼中，男性 18例，占22.5%，女性 62例，占77.5%；年龄34岁-71岁，平均 56.43岁±9.94岁。
二、DR患者黄斑拱环结构形态学分析
正常黄斑拱环位于眼底黄斑区的中央，是由许多毛细血管围绕着的圆环，直径约0.5mm，是视力最敏锐的部位，为视力轴线的投影点（见图1）。
图1.眼底荧光血管造影下正常左眼黄斑拱环图像
本组病例中黄斑拱环形态正常者12例，形态异常者68例。其中黄斑拱环形态异常者可分为黄斑拱环直径缩小、扩大及结构完全破坏。黄斑拱环直径缩小的10例，这10例患者黄斑拱环直径小于0.4mm，拱环形态存在，尚规整，呈正常圆形；黄斑拱环面积扩大的36例，这36例患者黄斑拱环直径大于0.5mm，形态不规则，边缘有破坏，毛细血管网内出现微血管球瘤，部分出现侧支循环建立（见图2）；黄斑拱环完全破坏的22例，主要表现为黄斑拱环完全破坏，形态不规则，结构紊乱，边缘破坏严重，环外毛细血管栓塞，大片无灌注区及微血管瘤、出血斑（见表1）。
本组中黄斑拱环形态正常12例者为Ⅲ期糖尿病视网膜病变的患者，黄斑拱环直径在0.4mm-0.5mm，男4例，女8例，占本组病例的15%。黄斑拱环形态异常的68例患者，其中黄斑拱环直径缩小的10例中，DRⅢ期6例，男2例，女4例，DRⅣ期4例，男女各2例，占本组病例的12.8%；黄斑拱环面积扩大的36例中，DRⅢ期26例 ，男24例，女 22例，DRⅣ期 8例，男0例，女8例，占本组病例的 43.6%；黄斑拱环完全破坏的22例中，DRⅢ期4例，男 0例，女4例DRⅣ期18例，男 2例，女16例，占本组病例的28.2 %。以上数据分析说明黄斑毛细血管拱环的完整与否是和糖尿病视网膜病变分期有关的，DRⅣ期的黄斑拱环破坏程度重于DRⅢ期的黄斑拱环。
图2.DRⅢ期患者左眼黄斑拱环FFA图像：毛细血管网间见微血管球瘤，中心凹上下方视网膜微动脉间形成吻合支。
表1，DR患者黄斑拱环形态学分析
三、影响拱环相关因素分析
在前述形态学分析的基础上，本文进一步探讨了可能的影响黄斑拱环的因素。包括以下几个方面：患者年龄、糖尿病病程、血糖、血压、拱环直径与视网膜血管直径间关系做了进一步的分析，以探讨黄斑拱环的相关影响因素。
（一） 年龄因素
本组资料数据是以60岁为界限分两组来分析拱环的相关参数，见表2。结果表明，本组病例以60岁作为年龄段分组，并未见到两组间有差异。本组中，黄斑拱环正常者，小于60岁组10例，大于或等于60岁组2例。
表2，不同年龄段血管直径与黄斑拱环的关系
X2=0.307，df=2，p=0.858>0.05,大于60岁和低于60岁间没有统计学差异。
（二） 糖尿病病程因素
本组资料数据是以患者糖尿病的病程，以10年作为分组段，分两组来分析黄斑拱环各相关因素。见表3。本组中，黄斑拱环正常者，病程小于10年的8例，大于或等于10年的4例。 表3，糖尿病病程与黄斑拱环的关系
X2=10.091，df=2，p=0.006<0.05,病程大于10年和低于10年间有统计学差异
结果表明，随着糖尿病病程的延长，黄斑拱环破坏日益严重，而对视网膜血管直径的分析表明，其中颞上支A/V是有差异的。
（三） 血糖因素
本组资料数据是按糖尿病的诊断标准，以患者空腹血糖值6.05mmol/L作为分组段，按血糖值是否正常，分两组来分析黄斑拱环相关因素。见表4。
表4，糖尿病患者血糖值与黄斑拱环的关系
X2=0.275，df=2，p=0.872>0.05,血糖正常与异常间没有统计学差异。
结果表明，患者血糖控制不理想对黄斑拱环结构破坏更严重，对视网膜血管直径的分析表明，颞上静脉直径改变是有差异的。两组间血糖值是有差异的。本组中，黄斑拱环正常者，正常组2例，异常组10例。
（四） 糖尿病患者血压值因素
本组资料数据是按国际高血压诊断标准，以患者收缩压140mmHg作为分组段，按血压值是否正常，分两组来分析黄斑拱环各相关因素的。见表5。
表5，糖尿病患者血压值与黄斑拱环的关系
X2=0.794，df=2，p=0672>0.05,血压大于140和低于140间没有统计学差异 。
结果表明，DR伴随高血压的患者血压控制不理想，统计学显示黄斑拱环破坏两组间没有差异，而对视网膜血管直径的分析表明，两组间的颞上动脉直径、颞上静脉直径是有差异的。本组中，黄斑拱环正常者，血压值正常组6例，异常组6例。
讨论
DR是视网膜血管在全身糖尿病的复杂代谢环境下产生的病变，其中黄斑病变是DR主要表现之一。因此，本文针对DR患者黄斑部特殊的微循环结构-黄斑拱环进行了分析。
DR基本的病理改变是微血管改变，根本机制为视网膜的缺血缺氧[4]。眼底黄斑区在结构、血液循环方面和功能上均具有特殊性。随着眼底影像学检查设备的发展，使得临床中能够对患者的黄斑部微细结构进行精确分析。
正常眼的黄斑近中心凹的毛细血管连接成环称为拱环[1]，环内即中心凹无毛细血管区（Foveal avascular zone，FAZ），直径为0.4～0.5mm[5]，最长径约650μm。黄斑拱环为单层血管，任何病变使拱环受损均可造成黄斑缺氧，组织水肿或囊样水肿[6]。DR为广泛的毛细血管受损，其最早可见的血管闭塞发生在视网膜后极部毛细血管，FFA最明显易见是发生在黄斑周围的毛细血管床。DR时该处毛细血管闭塞，使毛细血管间隙变大，拱环断裂，使FAZ边界不规则，同时FAZ扩大。当FAZ轻度或中度扩大时，黄斑血流尚能保持正常视力，当FAZ最大径大于1000μm时，由于黄斑缺血而致视力下降[6] 。
仅仅利用客观的眼底照相技术很难明确测量出FAZ的变化情况[7]。Zheng Y等建议应用FFA进行黄斑拱环及FAZ的观测[8]。张勇进等对32只尸体眼黄斑拱环研究表明FAZ的平均面积（0.24±0.13）mm2，平均直径（0.54±0.15）mm[9]。Tyrberg M等人对DR患者黄斑拱环直径研究表明0.92±0.17mm，大于本研究结果0.43±0.048mm。
本文结果表明，DR时黄斑拱环的破坏不仅是扩大还有缩小，异常形态改变分为：黄斑拱环直径缩小、扩大、结构完全破坏。本论文中黄斑拱环直径缩小的10例，这10例患者黄斑拱环直径小于0.5mm，形态尚规整，呈正常圆形；黄斑拱环面积扩大的36例，这36例患者黄斑拱环直径大于0.5mm，形态不规则，边缘有破坏，毛细血管网内出现微血管球瘤，部分出现侧支循环建立（见图2）；黄斑拱环完全破坏的22例，主要表现为黄斑拱环完全破坏，形态不规则，结构紊乱，边缘破坏严重，环外毛细血管栓塞，大片无灌注区及微血管瘤、出血斑。
本文在黄斑拱环形态学研究的基础上，对于病例的眼局部及全身相关因素进行了进一步的分析，以探讨黄斑拱环的相关影响因素。结果表明，按年龄段分组中发现年龄段对黄斑拱环结构没有影响；以患糖尿病病程分组中，发现病程越长（≥10年），黄斑拱环结构破坏严重，对A/V也有影响；按血糖值正常与否分组中，发现血糖值控制不理想对拱环结构改变，颞上静脉直径改变是有影响的；按血压是否正常分组中发现，高血压控制不理想两组间黄斑拱环结构破坏没差异，颞上动脉直径、颞上静脉直径影响较大。根据多中心临床研究及流行病学研究结果，DR的危险因素包括病程、血糖水平及控制质量、高血压。本文证明了随着糖尿病病程延长，DR患病率高，黄斑拱环破坏严重；血糖控制不理想对黄斑拱环结构、视网膜血管破坏影响较大；对伴随高血压的患者，血压控制不理想视网膜血管破坏严重。
关于DR发病机制，随着分子生物学进展，在基础研究中又有了更深入的研究。高血糖导致糖代谢异常，通过激活一系列的细胞信号转导通路，引发复杂的网络反应，导致DR[10,11]。所以，糖尿病一旦发生，对于视网膜的分子学损伤即已开始作用，则为视网膜结构、微循环、功能的中心部位的黄斑拱环首先受到影响，在更早期DR中黄斑部的微循环损害已经开始。而本文中选取病例集中在Ⅲ-Ⅳ期DR，使一些早期信息丢失；同时，临床患者多合并多种并发症，病变程度较重，也使得分析变得更加复杂。
参 考 文 献
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