【摘要】回顾一例糖尿病合并重症多形红斑型药疹的临床护理，总结糖尿病合并重症多形红斑型药疹的护理要点和体会。重症多形红斑型药疹是药疹中较为严重的类型之一,其发病急剧,高热,畏寒,皮疹呈水肿性鲜红色或紫红色斑,很快出现水疱或大疱,黏膜损坏广泛而严重。 【关键词】糖尿病；重症多形红斑型药疹；护理体会
糖尿病是以持续病理性高血糖为基本生化特征的代谢性疾病，可造成身体多组织脏器的微循环障碍，包括皮肤。我科2010年10月收治糖尿病合并重症多形红斑型药疹1例，经积极治疗和护理，患者病情好转。现将护理措施报道如下：
1 临床资料
患者男性，85岁，因“发现血糖升高近1月，全身皮肤水疱10天”收入院。体检：患者神志清醒，体温36.5℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压120/64mmHg，随机血糖7.5mmol/L。皮损情况：全身皮肤多发水疱，突出皮面，边界清，局部有破溃，伴疼痛，无发痒，无皮下出血；伴典型虹膜样损害；口腔、外生殖器糜烂、破溃，腰腹部大片表皮松解，尼氏征（+）。实验室检查：红细胞3.7×109/L，白细胞7.8×109/L，血红蛋白95g/L，血钾6.0mmol/L，血氯110mmol/L，血钙2.04mmol/L，血磷2.29mmol/L，白蛋白32g/L，肌酐534.0umol/L，尿酸643.0umol/L,尿素41.9mmol/L。入院诊断为①II型糖尿病合并慢性肾功能不全，②药物过敏，经皮肤科会诊诊断为：重症多形红斑型药疹向大疱表皮松解症转化。入院后立即停用一切可疑的致敏药物，并及时应用抗过敏药物，采用大剂量静脉注射丙种球蛋白+糖皮质激素冲击疗法。同时由于皮肤破溃后体液丢失较多且机体处于高敏状态，需补充足够液体，故给予心电监护,输液泵控制补液，准确记录出入液量。患者全身皮肤水疱多处破溃，给予积极预防感染，选用对肝肾功能毒性较小、安全性较高的抗生素；护理上置患者于单间隔离病房，实行保护性隔离，重症护理，尤以皮肤护理及营养支持为重。严格监测血糖，合理控制血糖，根据血糖情况随时调整激素用量。经过精心治疗和护理，患者入院后第5d全身水疱部分干燥结痂，皮肤颜色变暗，大疱之间皮肤无压痛，会阴部臀部大片状疱疹伴感染，双下肢皮疹好转；8d后肢体及前胸等压迫不明显的部位基本结痂，但臀部及尾骶部压迫仍有渗出；13d后头面部、躯干、四肢大部分皮疹已干燥结痂，新生皮肤长出，骶尾部等压迫皮肤仍有渗出，无明显新发病灶。入院后第15d、19d、28d，由于激素减量过快，患者左侧肩背部及臀部分别出现新发水疱单个，界清，内含清亮液体，调整激素用量后好转；37d后，患者大部分皮损干燥脱痂，局部受压部位有少量渗出，无新发皮疹；44d后皮肤愈合良好；50d后痊愈出院。
2 护理
2.1 病情观察
患者入院后密切观察生命体征变化及皮疹变化，查看有无新出皮疹及皮疹消退情况，并做好记录。患者大剂量使用糖皮质激素，注意观察糖皮质激素的副作用，给药时做到按时按量给予，控制输液速度，保持在30-40滴/分，保持二路补液通路通常，准确记录24小时出入量，定期检查肝肾功能，电解质，留取大便做隐血试验，观察患者精神状态等，在激素减量时特别注意有无“反跳现象”的发生。该患者在病程中曾出现此现象，护理时及时发现新生水疱，立即通知医生，及时调整激素用量，使病情得到及时控制。
2.2 监测血糖
在使用激素的情况下，患者血糖较高，波动在10～25mmol/L之间。糖皮质激素会促进肝糖原异生，增长糖原贮存，同时又抑制外周组织对糖的利用，因此会导致血糖升高。而高血糖有会使血渗透压升高，抑制白细胞的吞噬功能，使机体对感染的抵抗力降低。因此，血糖增高会直接影响皮肤创面的愈合且易使皮肤感染，故要密切监测血糖。我们采用强生公司的稳豪血糖仪，定时监测患者三餐前后及睡前血糖，不定时监测补液后血糖值的变化，结合进食情况为医生提供及时更改治疗方案的依据。
2.3 保护性隔离
患者全身皮肤水疱且多处破溃，免疫力低下，应严格执行消毒隔离制度：①置患者于单人消毒病房，紫外线空气消毒每日2次，病室定时通风，避免阳光直射皮肤，保持室温在22℃～24℃，相对湿度50%～60%；②每天2次用0.15%含氯消毒液拖地，进入房间人员穿戴隔离衣、帽、口罩，病房门口放置消毒门垫，并备有免洗型快速消毒凝胶；③集中护理操作时间，固定医疗用品，固定责任护士1～2名，严格无菌操作，避免医源性感染；④控制人流量，减少进出病房次数，对家属进行相关知识教育，减少探视人数，相对固定陪同人员；⑤每天由医院供应室提供经高温灭菌的床单位、病员服及口腔护理，皮肤护理用品，保持床单位无皱褶、无碎屑、无污迹。
2.4 皮肤和粘膜护理
2.4.1 皮肤的护理：采用暴露干燥疗法，加强皮肤护理：①保持双手及足部皮肤清洁，每天用温水擦拭皮肤后用软毛巾拭干，四肢及躯干前期外扑强生婴儿爽身粉保持干燥，后期使用贝复剂喷后覆盖百克瑞杀菌纱布促进伤口愈合；②水疱处理：大的水疱用无菌注射器在无菌操作下抽吸后给予百多邦外涂，小的水疱用新洁尔灭酊棉球轻轻按压擦拭；③及时修剪患者指甲，嘱勿搔抓，防止搔抓引起皮肤破溃造成感染，同时避免用力摩擦皮肤或粘膜；④变换体位每2h1次并对不同部位皮肤进行描述，如渗液情况及水泡的记录（见表1），保持床单位清洁干燥柔软，每日更换后在渗液明显处放置无菌棉垫；⑤建立静脉留置针，减少因反复穿刺而损伤皮肤，注意留置针处皮肤有无静脉炎现象的发生。 2.4.2 口腔护理：以预防性护理为主。患者清醒且配合护理，我们采用复方氯已定含漱液，每日让患者于进食后漱口，减少口腔食物残渣，保持口腔清洁。复方氯已定含漱液[1]成分为氯已定、甲硝锉和浓薄荷水等。氯已定是消毒防腐药，具有较好的广谱杀菌作用，对革兰氏阳性菌和阴性菌杀菌作用强，对局部的刺激和过敏反应都很少见。甲硝锉中的硝基在无氧环境中还原成氨基发挥抗厌氧菌的作用，对部分真杆菌、消化球菌和消化链球菌均有较好的抗菌效果。薄荷水具有清凉感，作用于皮肤和黏膜能使表面血管收缩，减轻不适与疼痛，还有促进血液循环，消炎、止痒的作用。
2.4.3 会阴部护理：前期由于外生殖器糜烂、破溃，每天q4h使用3%硼酸湿敷，后期用新洁尔灭酊外涂并同时吹氧。局部氧疗［2］：特制一支被夹，上铺一层床单，将其罩住患者的双下肢，把氧气管吊在支架上，氧气湿化瓶中盛70%～75%乙醇过滤氧气，每日2次，每次20min保持氧流量10L/min持续吹氧。高氧环境可改善局部创面缺血缺氧状态，促进正常组织细胞氧和，加快细胞的新陈代谢，从而加速创面愈合。同时皮肤损伤常伴有厌氧菌感染，而氧气对厌氧菌有特异性一直作用，因此局部氧疗可有效一直创面组织细菌的繁殖生长，减轻炎症反应，控制感染。
2.4.4 尾骶部护理：由于尾骶部最易受压迫，因此护理时应特别注意。除了每2h翻身一次、保持皮肤清洁干燥外，我们还使用了新型的纳米银敷料。纳米银，是利用前沿纳米技术将银纳米化，极少的纳米银可产生强大的杀菌作用，可在数分钟内杀死650多种细菌，广谱杀菌且无任何的耐药性，能够促进伤口的愈合、细胞的生长及受损细胞的修复，抗菌消炎改善创伤周围组织的微循环，有效地激活并促进组织细胞的生长，减少疤痕的生成。且无任何毒性反应，对皮肤也未发现任何刺激反应。
2.5 饮食护理
患者皮肤破溃，不断有渗血渗液，蛋白质大量丢失。我们在营养师的指导下给予其特别配置了高蛋白、高能量、高维生素、低脂肪、低纤维的肠内营养粉，在补充蛋白质的同时即防止消化道应激性溃疡的发生，又可以控制热量的摄入，合理给予餐前胰岛素注射，控制血糖。指导家属给予患者多饮水，每日不低于3000ml，有利于排出毒素，减轻补液过多导致心脏负担过重的风险，同时减少细菌繁殖。
2.6 心理护理
糖尿病合并重症多形红斑型药疹的患者，病情复杂凶险、变化快、死亡率高，患者及家属心理负担重，易产生紧张、焦虑悲观和失望的情绪。同时因病情的迁延反复，严重的皮损和剧烈的疼痛，会使病人产生巨大的心理压力。因此，要注意与患者及家属的沟通，介绍本病的病因及疾病过程，及时为病人解决治疗中出现的问题，取得家属的配合理解和支持，与家属共同关心患者，体贴患者，满足患者的需求，我们在护理期间每周帮患者洗头一次，每晚协助家属帮患者洗脚，以促进患者睡眠。每日始终保持患者面部清洁无胡须，使患者及家属感到非常温馨。出院时特意送上护理锦旗以表谢意。
3 小结
糖尿病合并重症多形红斑型药疹病情凶险复杂，同时此患者年高体弱在治疗时需使用大剂量糖皮质激素，由于激素的使用会使血糖升高，血糖升高又会影响到组织的修复和疾病的痊愈。因此对护理的要求非常高，同时治疗时要注意控制血糖水平以减轻胰岛的负担［3］。对该例患者在采用激素冲击疗法时，加强了血糖的监测，有效控制了血糖水平，促进了疾病的恢复。此病的重点还在于皮肤的保护和皮损的护理，针对身体不同部位采用不同的护理方法，对于皮肤的愈合起到了重要的作用。此外，严格执行保护性隔离，加强饮食护理和心理护理等，都是利于疾病康复的重要手段。我们采取了多方面、多角度的护理方法，使患者痊愈出院。
参考文献
[1] 相芬芳，马运玲，潘青转，王红.复方氯已定含漱液口腔护理的临床观察[J].实用医技杂志，2006,13（23）：4286.
[2] 吴慧群，曾咪，诸雪莲.多发性骨髓瘤继发皮肤坏死性紫癜1例护理[J].上海护理，2009,9（1）：91.
[3] 王维，王青青.重症多形红斑型药疹合并糖尿病患者的临床护理[J].贵阳医学院学报，2010,35（2）：207.