【摘要】 目的 探讨肺炎性假瘤的HRCT征象，分析其误诊为肺癌的原因,提高诊断水平。方法 回顾性分析31 例经手术或穿刺活检后病理证实的，之前被误诊为肺癌的肺炎性假瘤的HRCT征象，其中18例行增强扫描。结果 误诊病例中位于胸膜下17例，晕征26例，毛刺征 23例 分叶征19例，胸膜增厚21例，血管集束征7例，空泡征4例，均匀强化13例，非均匀强化7例等等。结论 HRCT对肺内炎性假瘤的诊断有重要价值，但全面综合分析CT表现并结合临床病史有助于正确诊断。
【关键词】肺炎性假瘤 肺癌 HRCT
【Abstract】 Objective To analyze the HRCT characteristics of pulmonary inflammatory pseudo-tumor and the causes of misdiagnosed as lung cancer. To improve the diagnostic level. Methods To review 31cases with pulmonary inflammatory pseudo-tumors which were misdiagnosed as lung cancer, in diameter underwent high resolution computer tomography (HRCT)scans of the chest and 18 cases underwent additional enhanced CT scans .All cases went confirmed by operations and pathology .Results：All 31 lesions with 17 located near the pleura, there were halo sign 26,the margins were spiculate 23,shoal lobulated sign 19,adjacent pleural thickening 21,vessel convergence sign 7,vacuole sign 4,10cases were enhancement ,the others were non-enhancement etc. Conclusion: HRCT has important value in the diagnosis of pulmonary inflammatory pseudo-tumors, but the overall analysis varied CT signs in beneficial to the definite diagnosis of the diseases.
【Key words】 pulmonary inflammatory pseudo-tumor Lung cancer HRCT
肺内炎性假瘤是肺部常见的一种疾病，因为其表现各异，又缺乏显著地特征，因此给诊断和治疗的选择带来了困难，随着螺旋CT的日益更新，新的技术不断应用，给肺内炎性假瘤的诊断提供了更多的信息，HRCT 能更清楚了解病灶内部、边缘情况及与周围结构的关系, 但是，如果应用或观察不当，也会产生“假肺癌”而造成误诊，因此，探讨和研究这些“新”的征象，对提高肺内炎性假瘤诊断很有必要，笔者就工作中总结的31例肺内炎性假瘤的HRCT征象及其误诊原因进行分析，以提高炎性假瘤的HRCT 特征的认识及其诊断水平。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集我院2007年7月-2011年11月共31例误诊的肺内炎性假瘤，男性23例，女性8例，年龄41-74岁，平均53.2岁。症状为咳嗽者28例，咳痰23例，胸痛17例，痰中带血丝6例，无症状体检发现3例，追问病史曾有急性炎症阶段者3例。所有病例最初均经HRCT后处理，由主治和副高各一名共同阅片，其中5例经HRCT处理前诊断为炎性假瘤，经HRCT处理后改为肺癌，确诊全部经穿刺或手术病理证实。
1.2 扫描方法方法
采用SIEMENS SOMATOM Definition AS型 64排螺旋CT机扫描，管电压120 kV，管电流110 mA，距阵为512×512 。所有病例均先做常规CT扫描，对全肺进行层厚5 mm，层距5mm平扫及增强CT扫描，在此基础上，再对病灶进行层厚为1 mm，层间距1mm通过工作站对病变进行HRCT重建后处理，增强用高压注射器从肘静脉注入碘海醇或优维显100 ml，速度为2.5～3 ml/s，第20 s开始扫描主动脉期，第36 s扫描肺动脉期，部分病灶局部放大采集数据。
2 结果
病灶的分布及大小：31例病灶均为单发，位于左肺上叶 4例，左肺下叶7例，右肺上叶3例，中叶3例，下叶11例，跨斜裂生长者3例。其中靠近胸膜下者17例，肺门者2例。病灶最小者1.8cm×2.1cm,最大者5.3×6.7cm，平均3.6cm×5.0cm.
灶形态：如表1所示。
表1 肺内炎性假瘤误诊为肺癌病例HRCT征象分布
HRCT征象 例数 百分比（％）
边缘清楚 3 1.0
边缘模糊 26 83.9
毛刺征 23 74.2
分叶征 19 61.3
胸膜增厚 21 67.7
血管集束征 7 22.6
空泡征 4 1.3
空气支气管征 5 1.6
钙化者 7 22.6
伴坏死者 11 35.5
强化均匀 13 41.9
强化不均匀 18 58.1
纵膈或肺门淋巴结肿大 3 1.0
胸腔积液 5 1.6
3 讨论
肺炎性假瘤的本质为增生性炎症，由多种细胞组成并有纤维化，增生的组织形成一个肿瘤样团块，故称为肺炎性假瘤。病理上是成纤维细胞、淋巴细胞、浆细胞、异性巨细胞、组织细胞及泡沫细胞等组成的肉芽肿。大体形态呈肿瘤样，大体形态呈圆形或椭圆形，炎性假瘤于肺的境界是否清楚取决于病变周围的病理变化，境界清楚者周围多有假性包膜，无假性包膜者周围可有增值性炎症、纤维化和多种细胞成分浸润，或轻度的渗出性炎症边缘模糊不清。根据炎性假瘤的组织成分可将其分为组织细胞增生型、乳头状增生型、硬化血管瘤型、淋巴细胞型、浆细胞型。[1]据影像学表现分浸润型和肿块型，但病理上分类与影像学表现改变没有必然联系，[2].肺癌根据发生的部位分为中央型、周围型及弥漫型。组织学类型主要为细支气管肺泡癌和腺癌，还有鳞状上皮癌、小细胞癌、大细胞癌等，形成发生于支气管生长的结节或肿块，并可沿着支气管或淋巴管侵犯、蔓延。炎性假瘤的发病年龄以30-40岁多见，男性多于女性。常见症状是咳嗽、偶尔痰中带血丝，部分可无任何症状，部分曾有急性炎症病史。肺癌年龄多在40岁以上，主要临床表现为咯血、刺激性咳嗽和胸痛，间断性痰中带有少量血丝是重要临床表现，有的肺癌可无任何临床症状于体检时偶然发现。
高分辨率CT采用增加毫安秒、缩小视野、薄层扫描和骨数字重建，空间分辨率达0.5mm，提高了隐匿区的小病灶的检出。采用多层、薄层CT 技术、具有强大的后处理及其快速扫描的应用增加了空间分辨率, 减少了容积效应、呼吸伪影等能清晰显示结节内部、边缘及与周围结构细微的关系。肺内炎性假瘤及肺癌表现征象繁多，既有相对特征的又有某些重叠相似之处。炎性假瘤的典型的CT表现是形态规则，呈圆形或类圆形，密度比较均匀，边缘清楚、光滑，内见支气管充气征等，肺癌具有明显的分叶、毛刺、胸膜凹陷征，血管集束征等一般诊断不难，但有些炎性假瘤也可表现出分叶及毛刺的类似肺癌的影像表现，这就给鉴别诊断带来了难度，有必要对这些诊断做细致、全面分析。本组误诊病例中，以病灶边缘模糊和毛刺征象的表现上为多，炎性假瘤可有毛刺和边缘模糊，多为粗长毛刺， 与肺癌的短细毛刺征不同。肺癌毛刺表现为僵硬、直接，而炎性假瘤比较柔和、可变，经过HRCT处理后，本来显得比较柔和的、模糊的毛刺影像，而显得更加清楚，分辨力更高，但其毛刺表现也“变”的细长、笔直、僵硬，类似于肺癌的毛刺表现，笔者称其为“伪征”或“伪毛刺征”如图1，它其实并不是真正的肺癌意义上的毛刺，而是由于经HRCT处理，而显得僵直，是一种假象，观察又不够全面、细致，而造成误诊为肺癌，其病理基础是假瘤包膜与周围组织粘连或受邻近结缔组织牵引时形成的肿块边缘尖角状突起，肺癌边缘的短毛刺征，病理上是由于肺癌间质血管向肿瘤外生长和肿瘤组织向周围蔓延浸润所致。本组就有5例，以常规5mm层厚扫描诊断为炎症，HRCT处理后因被迷惑而误诊为肺癌，从中笔者认为不能过分依赖HRCT，而需结合原始图像和临床表现，全面综合分析，方能避免或减少误诊病例。
“分叶征”表现为肿瘤边缘凹凸不平，呈花瓣状突出。国内学者［3］根据CT图像上分叶弧线长与弦长的比值，将分叶深度分3型：比值≥0.4的为深分叶，比值＝0.3的为中分叶，比值≤0.2的为浅分叶。炎性假瘤及良性肿瘤也可有分叶，但通常为大分叶、浅分叶。炎性假瘤和结核瘤有完整纤维包膜，分叶不深。深分叶对周围型肺癌有诊断价值，其病理是由于肿瘤多核发病及相互融合或瘤体各部分生长不均匀形成，分叶最外缘为肿瘤生长的先端部位，可见向邻近肺浸润的肿瘤组织；肿块边缘局限性凹陷为血管及增生的纤维组织等肺支架结构阻挡形成。本组有19例对炎性假瘤的分叶征产生误析误判，是由于只强调分叶征象，而对于二者之间由于病理差异而形成的分叶深浅及成角缺乏细致了解。炎性假瘤由于分叶较浅，叶叶之间夹角较钝，且边缘较光滑，呈弧线状。如图2
本组中炎性假瘤靠近胸膜及胸膜下病变为多，因此分析与肺癌跟胸膜关系的区别很有鉴别作用。其中最重要征象之一为胸膜凹陷征，“胸膜凹陷征”表现为以胸膜凹陷中心部大喇叭口为中间位置的一系列类三角形或喇叭口状图像，有文献报道在肺癌中的出现率为57.7%，在良性病变中仅为4.2%。由于病变位于胸膜下，炎症的假包膜与周围组织粘连或受临近结缔组织牵引而与胸膜间形成的细线状阴影，病变边缘呈尖角样突起，并且一般于病变临近胸膜的中间区域层面常可见一侧边缘平直呈刀切样，即“平直征”或基于胸膜的方形征，这是由于肺炎性假瘤一般以小叶间隔、肺叶或肺段为界，所以边缘呈直线状。此征被认为具有特征性，在任何类型肺癌均未见此特征。对于病灶的周围改变，晕征是一个重要的征象[4]，表现为明显较中央结节或肿物密度低的完全围绕在其周围的环状影，本组病例中出现26例，占 83.9％如图3。肺癌的边缘一般呈隆起弧形，因其生长速度较快，内部张力较高。肺癌引起胸膜凹陷是瘤体内的瘢痕组织牵拉临近的脏层胸膜引起局部胸膜凹陷，表现为肿瘤与胸膜间的线形或幕状阴影。并时常侵犯胸膜引起胸膜增厚，最深处与肿瘤所在肺段支气管、血管束方向相延续。炎性假瘤是肺炎实变基础上不能完全吸收而出现组织增生，病变范围缩小，密度增高，其中心呈团块状，周围纤维索条状影增多并向外延伸。肿块广基与胸膜相连，并且呈楔形或类圆形结构。如图4
病变内部特征方面，肺炎性假瘤的密度比周围型肺癌偏低，在统计学上有显著性差异, 主要的原因是肺炎性假瘤病灶内仍有未完全机化的炎性渗出物。[5]增强后中央低密度无明显强化，边缘强化明显、均匀，其病理学基础是肺炎性假瘤有较丰富肉芽组织，中央低密度与边缘高密度界面清晰、光整，如图5。而肺癌低密度坏死不规则，与实性部分界面模糊，强化不均匀。炎性假瘤内可有空泡征及支气管充气征有利与肺癌的鉴别，肺炎性假瘤可合并胸腔积液，但很少量，这与病变刺激胸膜引起的胸膜反应有关。与肺癌明显的单侧胸腔积液有差别，极少数肺炎性假瘤可合并肺门纵隔淋巴结肿大。HRCT对肺内结节性病变的性质和特点的展现更清晰、更具体，有时病变周围的小索条影误认为是毛刺，或者仅靠边缘不规则、毛糙等误诊为肺癌，另外，肺癌较炎性假瘤常见，老年患者、肿块较大，纵膈淋巴结肿大，也是误诊的原因。我们影像诊断工作者也要与时俱进，明辨真伪，只要我们细致观察、既要具体分析某个征象，更要结合其他表现、临床病史等做全面分析，就能减少误诊，有效利用HRCT的处理技术，提高炎性假瘤的认知水平、诊断水平，更好的服务于临床，造福广大患者。
图1左侧图像为5mm层厚，毛刺及胸膜凹陷不明显，边缘比较光滑柔和，右侧图像为1mm重建，有短息毛刺及胸膜凹陷误诊为肺癌。
图2 炎性假瘤分叶较浅钝、光滑，边缘呈浅弧线形·
图3于中央炎性结节较高密度周围见稍低密度影环绕的“晕征”
图4胸膜下炎性肿块，宽基底与胸膜相连，胸膜增厚，肿块呈楔形和类椭圆形。
图5炎性假瘤中间坏死物与实性部分分界光整、清晰，实性部分呈明显均匀强化。
参考文献
[1]陶鑫，赵志梅，赵润.肺部炎性假瘤HRCT征象及病理对照分析
中国临床医学影像杂志，2007，18：390-392
[2]Agrons GA,Rosado-de-christenson ML,Kirejczyk WM,et al,Pulmonary inflammatory preudotumor:radiologic features[J],Radiology,1998,206:511
[3]张燕群，曹丹庆，高育璈.深分叶征在周围型小肺癌CT诊断中的价值.中华放射学杂志,1992，26(3)∶154-156
[4]李惠民，肖湘生．肺结节CT影像评价[J]．国外医学I临床放射学分
册，2001，24(2)：106—107
[5] 段成洲,蒋明,吕庆才.肺炎性肿块的C T诊断及鉴别诊
断[J].中国医学影像学杂志,2000,31(3):1645