【关键词】上消化道；出血；护理 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血是是上消化道疾病的严重并发症，主要临床表现为呕血、黑便和不同程度的周围循环衰竭，是内科常见危重症之一,如处理不当可危及生命。上消化道出血常见于胃及十二指肠溃疡出血以及门静脉高压引起的食道、胃底静脉曲张破裂出血，也可见于急性出血性胃炎、胃癌、吻合口溃疡等，熟练掌握抢救程序和抢救技术，严密观察病情，准确估计出血量，及时有效地实施抢救和护理是成功挽救病人生命的关键。现将多年的临床护理工作经验总结如下：
1 临床资料
2008年01月-2008年12月我科收住上消化道出血病人117例，患者均符合上消化道出血的诊断标准．其中男92例，女25例；年龄16--91岁，平均44岁；胃溃疡13例，十二指肠球部溃疡77例，肝硬化食管静脉曲张破裂出血20例；胃恶性肿瘤7例。经内科保守治疗，除1例死亡外，其余均止血成功予以出院。
2 临床观察
2.1 病情观察
消化道出血多突然发生，变化迅速，若不及时处理则有生命危险，故应严密观察病情的发展和变化,大出血时根据病情每30分钟至l小时测量生命体征1次，必要时进行心电监护，动态观察血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度。生命体征是判断循环血容量的重要指标。血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。严密观察患者神志及意识状态、四肢温度、皮肤及甲床的色泽、周围静脉特别是颈静脉的充盈情况，准确记录出入量，如出现少尿或尿闭，提示周围循环不足或并发急性肾功能衰竭，有休克时留置导尿，测量每小时尿量，保持尿量>30ml／h。
2．2 出血量的估计
出血量的估计有以下三种方法：①通过呕血、便血的性质估计出血量：出血量多、血液在胃内停留时间短，可出现暗红色至鲜红色大便，呕血性质多为咖啡渣样；出血量多时，呕出液呈鲜红色或带血块。②通过全身症状观察：收缩压低于90mmHg或者低于基础血压30mmHg，脉搏比原来增快20次／分，伴有口渴、恶心、头晕，估计失血量约1000ml；脉细速、血压继续下降，且畏寒、皮肤发冷、烦躁不安、精神错乱，估计患者急性失血约2 0 0 0 m l。③根据血红蛋白估计：中度< 9 9，估计失血1 0 0 0～2000ml；重度<69，估计失血>2000ml。
2．3 观察有无再出血迹象
上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应观察有否再出血。反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化。血压波动。中心静脉压不稳定；红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高；在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；门静脉高压的病人原有脾大。在出血后暂时缩小，如不见脾肿大恢复亦提示出血未止［1］。
3 护理
3.1 一般护理
①减少探视，保持病室安静，空气新鲜，注意保暖。②卧床休息以减轻胃肠蠕动，减少出血，减轻心脏负担。重者绝对卧床休息，采用抗休克体位或下肢抬高30℃。③保持呼吸道通畅，头侧向一边，以防呕吐物误入气管。④迅速建立静脉通道，遵医嘱予以输液、输血扩充血容量，及时使用止血药，必要时给氧，床边备吸引器等物。
3.2 心理护理
上消化道出血患者常因出现呕血、黑便等症状产生恐惧和精神紧张，可导致大脑皮层功能紊乱、迷走神经兴奋，胃酸、胃蛋白酶分泌增加而加重病情及胃黏膜损害，因此护理人员态度应亲切和蔼，热情关爱患者，操时作动作轻柔娴熟，以消除其紧张情绪，同时可让家属陪伴病人，使其感觉温暖，有安全感。当突然发生呕吐或便血时，应尽快清除一切血迹，减少感官刺激，并对疾情做适当的解释以及介绍以往的成功病例，消除患者紧张、恐惧心理，稳定情绪，帮助树立战胜疾病的信心。 3.3 饮食护理
合理饮食能促进止血，并能维持患者营养需要，饮食不当可加重出血。急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食，禁食期间做好口腔护理，用许多宝漱口液漱口每天2-3次，防止口腔感染。对少量出血无呕吐者，可选用温凉、清淡无刺激性流质饮食，可减少胃收缩运动及中和胃酸。食管胃底静脉破裂出血者，止血后1～2 天可渐进高热量、高维生素流食，限制钠和蛋白质摄人。避免进粗糙、生硬及刺激食物，以免损伤食管黏膜而再次出血。
3.4 三腔二囊管压迫止血的护理
在放三腔管前应认真做好患者的解释工作，以取得配合。插管前应先检查三腔管两气囊是否漏气、气囊注气后大小、膨胀是否均匀等，插管过程中必须经常观察患者面色、神志等变化。插管后首先要观察压迫是否有效，其次要观察患者是否有心慌、胸闷等不适，以便及时处理，并且要保持胃气囊压力为5 0 ～70mmHg，食管气囊压力为35—45mmHg，密切观察引流液的颜色和量，置管24h后宜放出气囊气体，以免压迫过久可能导致黏膜坏死，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步。目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。
3.5 内镜下止血护理
3.5.1 术前护理：详细了解病史，排除胃镜操作的禁忌，协助完善术前常规检查，并做好心理护理，讲解操作过程、术中配合及术后注意事项，以取得配合，大量出血患者应立即予以放静脉通道，在纠正休克的同时；按医嘱准备好术中用药、必备物品及抢救药品，术前给患者咽部喷麻醉液，减轻咽部不适及呕吐反应，并协助取合适的体位。
3.5.2 术中护理：进镜过程中指导患者如何配合，注意观察进镜过程是否顺畅，以免造成损伤，术中密切观察患者血压、脉搏、神态、腹痛、呕吐等情况。
3.5.3 术后护理：内镜下治疗后的患者需卧床休息，休息时将床头抬高15～30cm可以减轻胃酸对食管的侵蚀，减轻烧灼感，防止呕吐时误吸，同时观察使用凝血酶后有无过敏反应。
4 健康教育
帮助患者及家属掌握上消化道出血的基本医学知识，有利于消除各种诱因。应避免过度劳累，缓解工作生活的压力，保持乐观的情绪，改正不良的饮食习惯，并避免暴饮暴食，遵医嘱服用降低胃酸药物以及保护胃黏膜药物，避免服用对黏膜有损伤的药物。并再三告诫戒烟酒。不能麻痹大意，如发现黑便立即体息，及时就诊．出院后定期随访。
5 体会
上消化道出血因出血量大、不易自止，易造成失血性休克，因此采取及时有效的止血措施以及精心的护理，是十分关键的。严密观察和正确的判定：首先要明确出血原因和部位，还要正确地估计出血量，根据出血量的多少及患者生命体征情况来确定止血方法，同时注重观察呕吐物和大便的次数、性质和量，以指导临床护理。出血是否停止或是否有再次出血，通过认真细致的观察，可以及时发现病情的变化，以作出相应的处理。消化道出血的护理是十分重要的，非但要加强心理护理和饮食护理，应避免患者因恐惧、紧张或饮食不当引起再次出血而加重病情。所以对上消化道出血，有效的止血治疗和认真细致的观察和护理．可以提高抢救的成功率。降低死亡率，避免再次出血和减少并发症，从而达到康复的目的。
参考文献
[1] 尤黎明．内科护理学[M ]．北京：人民卫生出版社，200 2．251.