产后大出血（post partum hemorrhage,PPH）是指胎儿娩出后24小时内，阴道内出血量超过500ml者。产后出血包括胎儿娩出至胎盘娩出前（第三产程），胎盘娩出至产后2小时以及产后24小时3个时期,多发生在前两期[2]。产后出血是引起我国孕产妇死亡的首要原因。本文对本院2008年1月-2008年12月共一年时间发生的产后大出血计16例进行分析: 1 临床资料
1.1 一般资料:2008年1月--2008年12月本院住院分娩产妇共计1882例,其中发生产后大出血的16例,发生率为0.85%。其中剖宫产6例,阴道分娩者10例(一例产钳助产),初产妇11例,经产妇5例。患者年龄21—35岁,平均27岁。孕周37—41周,平均孕周39周。
1.2 诱发因素:其中子宫收缩乏力14例(剖宫产6例),胎盘1小叶粘连残留1例,宫颈裂伤1例。
1.3 临床表现及症状:全部病例出血均>700ML,其中最多出血者估计约1800ML,出血>1000ML者有5例。5例表现有休克症状，但经治疗后均无发生脏器功能衰竭。
1.4 试验室检查:16例中发生重度贫血的4例,中度贫血的12例。
1.5 治疗及处理
1.5.1 宫缩乏力患者中有8例为阴道分娩后发生,立即用双手压迫按摩子宫,并予宫颈注射缩宫素10U,静脉滴注20U缩宫素,舌下含服米索前列醇200ug后,情况均好转。6例剖宫产术中宫缩乏力病例予温沙条覆盖子宫并按摩,宫体注射20U缩宫素及250ug欣母沛，并迅速缝合子宫切口后情况好转，无一例切除子宫。
1.5.2 一小叶胎盘粘连残留的处理:立即徒手取出粘连于宫壁的胎盘,检查胎盘有粗糙面,遂在B超引导下行清宫术,术时缩宫素10U宫颈注射,开放静脉通道,滴注20U缩宫素,术毕出血止,术后抗感染治疗。
1.5.3 宫颈裂伤患者的处理:检查发现宫颈3点处长约4CM裂伤,予1个0肠线连续锁边缝合止血。
1.5.4 抗休克治疗:在明确病因及对原发病的处理后,应积极予对症治疗,抗休克治疗。其中关键是补充血容量,缩短休克时间减少并发症.立即予吸氧,开放静脉通道,首先输注林格氏液和低分子右旋糖酐以补充血容量,同时配血,输注红细胞及血浆。其中一例顽固性休克,予补足血容量后,多巴胺40mg静滴扩张血管,西地兰0.4静脉注射强心,及地塞米松40mg静滴治疗后好转。
2 结果
全部病例在治疗后均治愈,无子宫切除病例,无脏器功能衰竭病例,无死亡病例。 3 讨论
3.1 产后出血应以预防为主,产后出血的预防应从既往病史,产前检查,临床表现及整个产程观察和处理中及早发现导致产后出血的征兆[1]。第一:注重产前检查,及时发现高危因素及作出相应处理;同时低危产妇也有不少发生产后出血的,孕期加强营养,预防贫血,从而增加孕妇对产后出血的耐受力。第二:产时处理,第一产程全面了解产妇的全身情况,产程进展及胎儿胎盘情况,合理应用缩宫素,防止产程过长引起产妇疲劳和避免医源性急产。第二产程指导产妇适当运用腹压,有高危因素孕妇应开放静脉通道,胎头娩出后即在液体里加入缩宫素20U。第三产注意胎盘自然剥离征象,及时娩出胎盘.有高危因素产妇10-15分钟未自娩可行人工剥离胎盘。胎盘娩出后仔细检查,有残留可疑应行宫腔探查。第三:检查软产道有无裂伤,并及时缝合止血。第四:严格掌握剖宫产和阴道手术助产指症。
3.2 早诊断,早治疗:产后出血原因依次为子宫收缩乏力,胎盘因素,软产道裂伤,凝血功能障碍,产妇全身疾病及产科并发症。出血后应立即寻找出血部位和出血原因,并估计出血量。治疗原则为止血,去除原发病,补足血容量,纠正休克,预防并发症和防止感染[1]。其中关键是止血。如保守治疗效果差，应准确把握手术时机，切除子宫以达到止血目的。休克患者在止血同时输血，输液，补足血容量，纠正酸碱平衡和电介质紊乱，预防感染。积极治疗缩短休克时间从而达到减少并发症的目的。抢救过程中合理应用血管活性药物，强心剂，肾上腺皮质激素，抗生素以预防并发症。早期识别急性肾功能不全或衰竭，如考虑肾功能衰竭应严格控制液体量并按肾功能衰竭处理原则治疗。
参考文献
[1] 张惜阴，主编，《实用妇产科学》.北京：人民卫生出版社，2004年10月第二版第17次印刷.
[2] 乐杰，主编，《妇产科学》(第六版教材)，北京；人民出版社，2004.