中医骨伤科四原则在股骨头坏死治疗中的应用关键词： 动静结合;内外兼治;筋骨并重;医患合作;股骨头坏死
自2003年2月-2006年2月,栾川县人民医院以中医骨伤科四大基本原则为指导制定中药内服,髓芯减压腓骨移植,关节囊减压,扶拐四措施治疗塌陷前期股骨头缺血性坏死30例,经最少18个月随访观察,疗效可靠,总结如下:
1 资料与方法
1·1 资料 本组病例23人, 30髋,单髋16人,双髋7人,男性15人20髋10单5双,女性8人10髋6单2双,年龄27岁~47岁,平均32·55岁,病史50天~2年,平均99天,诱因大量饮酒者10例,糖皮质激素使用者7例,髋周围创伤者5例,不明原因者8例,不明原因者中间多数有熬夜习惯,术前评估,按ARCO分期[1],Ⅱ期30髋,百分评分[2]55~61分,平均58·62分。
1·2 治疗方法
2. 1 中药辨证施治 治法:补气、补血、补肝肾、化瘀、化痰;基本方:党参、熟地、龟板、白芍、当归、山药、细辛、制附子、炙甘草。针对每个患者,严格辨证施治,在上述组方基础上,因人而异,随症加减。瘀阻重者,补气、补血、补肝肾为基础,重用活血化瘀;虚亏重者,补气、补血、补肝肾为基础,加重补肝肾药物,辅以活血化瘀;湿盛者,补气、补血、补肝肾为基础,重用化痰利湿药物。一人一方,在本院制剂室加工成水丸,交患者按期按时服用。疗程3~6个月。同时服用仙灵骨葆,每日两次,每次两粒,坚持两年。
1·2. 2 髓芯减压腓骨移植 连硬外麻醉,患侧髋关节及小腿手术常规消毒,铺巾,先取腓骨,后减压植骨。
上消毒止血带,小腿外侧中段切口,长约14cm,,切开皮肤,皮下浅深筋膜,自腓骨长短肌间隙进入直达骨膜,切开骨膜,骨膜下剥离,线锯或骨刀截取长约14cm腓骨,修园,湿纱布包裹备用。减压植骨,髋关节外侧大转子下切口,长约4cm,切开皮肤,筋膜,自骨外侧肌后沿进入,有时需剥离部分肌肉附着点,借助X光透视设备,在大转子下方钻入导针,正轴位观察导针位置,使针尖进入病灶中央,一般位于股骨头前上方,根据腓骨粗细选择合适的空心钻头,沿导针钻孔,注意收集初始钻花碎骨,备用,万向刮匙,尽可能彻底清除病灶(通道限制,不一定彻底),将收集的钻花碎骨填入股骨头空腔,然后植入腓骨,注意小头先入,适量用力锤击,使腓骨接触股骨头外上方腔壁,保证支撑有力,不塌陷。若腓骨偏细,可在外端上植骨钉,防止腓骨向外滑脱。透视满意,关闭切口。
1·2. 3 关节囊减压 住院完善检查后,局麻髋关节正前方,先用注射器自髋关节前方刺入关节囊,抽吸关节腔积液,再经皮小针刀自关节囊前方进入,刺破关节囊,按内上向外下方向划切数刀,拔出针刀,覆盖针孔[3]。
2 结果
2. 1 疗效评定标准 按照骨坏死评价百分法[2],术后18个月评价打分。
2.2 疗效评定结果 上述23人30髋,全部得到最少18个月的随访,配合良好,疗效优8,良15,可4,差3。总有效率90%。
3 讨论
股骨头坏死全称股骨头缺血性坏死,股骨头无菌性坏死已被废止使用,个别作者仍在使用,该病是由不同原因引起的股骨头血液供应破坏,进而引起骨细胞变性,造成骨的活性成分(骨细胞,骨髓造血细胞,脂肪细胞)死亡的病理过程,他是临床多发病, 常见病,近年来,发病率日益增高,已超过髋关节结核,而位居髋关节疾病首位。本病好发于30~50岁,男女比列1·7∶1,多数患者起病隐袭,进程或慢或快不确定,病程长,自愈率低,致残率高,随着社会发展,人类生活环境的改变,特别在我国,发病率呈上升趋势。该病病因复杂,短时间内还不能不完全清楚,目前大致分为创伤性和非创伤性两大类,创伤性以髋关节周围创伤为主,非创伤性以酒精中毒和糖皮质激素不良反应为主,还有人把原因不明的称为特发性股骨头坏死[4]。
该病的治疗现状是:ARCOⅠ期者,保守治疗或介入治疗,ARCOⅢ期以上包括ARCOⅢ期者,关节置换,国内外看法比较一致;ARCOⅡ期患者的治疗方法,分歧很大,争论颇多,众所纷纭,莫衷一是,总的说,效果较差,导致许多患者病情进展加重。导致这种局面的原因复杂,首先是这个病是疑难杂症,不好治;其次是疗法单一,或疗法堆砌,杂乱无章;其三,患者配合不够。
ARCOⅡ期股骨头坏死治疗的关键是预防塌陷,修复坏死,力争恢复全头,防止或延迟病情发展到骨性关节炎的阶段,然而这正是当前的骨坏死界的难题。
内外兼治、动静结合、筋骨并重、医患合作是中医骨伤科四大基本原则,我们受此启发,结合股骨头坏死病的特点,制定中药内服,关节囊减压,髓芯减压腓骨移植,扶拐四种措施,用于ARCOⅡ期股骨头坏死的治疗,结果表明,疗效很好。
髓芯减压的目的是阻断股骨头坏死的病理过程,其机理是通过钻孔清除部分死骨,降低头内压力,打破坏死循环,促进血管再生,恢复血液循环,增加细胞氧供,但是不能预防塌陷;腓骨为坚质骨,术后短期不易吸收,可以长时间刺激植骨区成骨细胞,激发坏死区血运重建,和组织修复。而且植入的腓骨可以阻止将要发生的股骨头塌陷,与股骨头颈部愈合后可以起到柱状支撑作用,预防和阻止股骨头塌陷。
参考文献
1 姜文学. 2004年股骨头坏死专题研讨会纪要[J].实用骨科杂志, 2005, 11(4): 190-192
2 王岩,朱盛修.成人股骨头缺血性坏死疗效评价法[J].中华医学杂志, 1996, 76(1): 77-79
3 赵松云,宋文阁.小针刀为主治疗股骨头坏死[J].山东中医杂志, 2000, 19(1): 21-22
4 林祺,王二祯.成人股骨头缺血性坏死磁共振诊断[J].中国中西医结合影像学杂志, 2004, 12(6): 34-35