30例有上腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术治疗体会_经腹腔镜胆囊切除术

【摘 要】 目的 探讨上腹部手术史患者行腹腹腔镜胆囊切除术的可行性和手术特点。方法 回顾分析我院30例有上腹部手术史的病例。结果 28 例成功,2 例中转开腹,手术时间30~140 分钟,患者均治愈成功率92.9%。结论 有上腹部手术史患者若方法得当可以完成手术。气腹的建立、穿刺孔的选择,粘连的分离应予注意。

【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;粘连;上腹部手术史

[Abstract] Objective to explore the feasibility and characteristics of laparoscopic cholecystectomy in patients with a history of epigastric operation. Methods Retrospectively analyze 30 cases with a history of epigastric operation cases. Results 28 cases were successful, 2 cases were converted to laparotomy, operation time was between 30 to 120 minutes , all patients were cured, the success rate of LC was 92.9%. Conclusion If the method is proper, the patients with a history of epigastric operation can complete the LC .Establishment of pneumoperitoneum, the choice of puncture holes ,adhesion separation should be noted.

[Keywords] laparoscopic cholecystectomy; adhesion; the history of epigastric operation

腹腔镜胆囊切除手术(laparoscopic cholecy- stectmoy, lc)因损伤小,痛苦小,恢复快,住院时间短,费用不高等优点,已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。随着腹腔镜手术经验的不断丰富,器械的不断发展。Lc术的手术适应征正在扩大。我院2003 年11 月~2011 年9 月对上腹部手术史患者腹腔镜切除术30 例,取得满意结果,现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30 例,男18 例,女12 例,年龄43~69 岁,有高脂饮食后上腹部疼痛发作病史半月至15 年,术前B超,CT或MRCP检查诊断为胆囊结石胆囊炎。其中有胃大部切除术史 5例,胃十二指肠溃疡穿孔修补术8例,胃癌根治术11 例,脾切除术6 例,本次手术距上次手术时间为1~20 年,平均为8.4 年。均为一次手术。切类型,径右腹直肌切口8 例,正中切口16 例,左腹直肌切口 3 例,左肋缘下切3 例。

1.2 方法

手术均在全麻下进行,根据手术切加类型,选择脐孔左侧右侧或下缘,避开原手术加瘢痕约3.0~5.0 cm,均采用开放法建立气腹,均获成功,术中Co2压力维持在12~14 mmkg,置第一个troca进入腹腔镜观察腹腔,了解腹内粘连情况,在剑下,右锁骨中线或右腹前线肋弓下,在腹腔镜监视下选择无粘连处置入第二个troca。若发现右侧腹壁粘连严重,可在腹腔镜监视下在左侧无粘连置入一个troca。

分离右侧腹壁手术区域粘连再置入第2、3、4 troca。按常规游离上腹部及胆囊周围粘连,解剖胆囊三角,游离并切断胆囊动脉,胆囊管,最后游离胆囊,困难者采用逆行切除胆囊。

2 结果

手术时间30~140 分钟,30 例中28 例LC下完成,2 例中转开腔,原因,1 例因腹腔内粘连严重,上腹部左右腹壁均粘连无法显露手术视野。1 例因胆囊炎症过重,组织水肿,胆囊三角结构不清而中转开腹。无胆道损伤、无邻近组织器官损伤或腔漏病例发生。 3 讨论

3.1 气腹建立

由于上腹部手术后胃肠与腹壁粘连,增加气腹针及套管刺穿损伤脏器的危险,是否顺利建立气腹是能否完成腹腔镜手术的关键一步。我们采用开放法切开腹壁各层,第一截孔的选择应尽可能远离原切口部位3.0~5.0 cm,若遇粘连可用手指紧贴切周围钝性分离。检查确定无粘连或粘连分离后置入troca建立气腹,在注入二氧化碳观察气压情况。如进气少 而气压上升快,则有误入粘连的网膜腔或已损伤肠腔可能,需重新调整置入troca。气腹建立后置入腹腔镜探查腹腔。检查腹腔内粘连情况及有无损伤等情况。选择无粘连及粘连轻处(剑下,右锁骨中线或右腹前线肋弓下),置入第2 个troca。分离粘连置入troca。若右侧腹壁粘连均重,可在左侧腹适当位置在腹腔镜监视下置入第5 个troca以分离其右侧腹壁手术视野区域粘连后置入2、3、4 troca。

3.2 腹腔内粘连的游离

恰当的分离粘连,有效的显露手术视野并准确分辨出组织,解剖结构是对有上腹部手术中患者行lc的另一个关键问题,有上腹部手术史患者腹腔内均有不同程度的粘连,以原切下方及周围粘连最重,此粘连为我们建立气腹造成困难,我们的方法是采用开放法建立气腹最安全。气腹建立后进入腹腔镜可以用摄像镜头穿过疏松的粘连,也可以通过旋转摆动摄像头来分离周围粘连。第二个troca置入后,以单手采用电凝钩钝性和锐性分离相结合其一步分离粘连。若遇小肠、胃与腹壁粘连可用电剪紧贴上腹作锐性分离。

3.3 胆囊周围粘连的分离

尽可能分离胆囊周围粘连,充分暴露胆囊有利于胆囊切除,减少损伤邻近组织器官可能,若界线不清楚时切忘盲目分离,可用钝性推刮法见界线清楚时方可应用电切法,电切组织时要将组织提起,辨清楚后再切开。这样就不会损伤粘连的邻近组织。若胆囊三角解剖不清冰冻粘连及时中转开腹。

3.4 术后放置引流管,根据术中情况考虑是否放置引流管。因该组患者手术创面大,腹腔渗出多,还可能存在未发现的组织分离时渗出出血。放置引流可以减少因术区积血、积液导致的感染、发热。可作观察术后出血、胆漏及腹腔脏器损伤的一个窗口。建议放置引流管观察24~48 小时,以减少术后并发症及时处理并发症。

总之对于有上腹部手术史病人行腹腔胆囊切除术,若方法得当可以顺利完成手术的,术前可以应用B超、查体等对患者粘连情况作一定评估,术中根据情况采用3 孔、4 孔,必要时可于左侧腹部开孔分离粘连协助完成手术(5 孔)。

参考文献

[1] 修典荣,陆小美,等.腹腔粘连对腹腔镜胆囊切除术的影响[J].中国微创外科杂志,2003,3(1):34.

[2] 张震波.腹腔引流在电视腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):112.