【摘要】目的 探讨妊娠相关血小板减少症(PAT)和妊娠合并特发性血小板减少性紫癜(PCITP)的鉴别，寻找最佳的处理方法。 方法 对在成都市青羊区妇幼保健院2000年1月至2010年12月收治的妊娠相关血小板减少症和妊娠合并特发性血小板减少性紫癜69例进行回顾性分析，对其发生时期、处理方法、妊娠结局进行回顾性分析。结果 PAT一般发生在妊娠中晚期。血小板计数多大于50×109/l,多在产后一周恢复正常。一般不需要特殊处理。PCITP多发生在孕前和妊娠早期，血小板减小程度较重，PCITP组剖宫产率和产后出血率较PAT组均有显著差异，血小板小于50×109/l，有明显出血倾向或紧急手术前，可输血小板。分娩方式视血小板多少有无产科指征而定。结论 ATP和PCITP各有其特点，不同病因可导致妊娠合并血小板减少，视血小板减少的轻重程度而采取不同处理。 【关键词】妊娠相关血小板减少症 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜
【Abstract】objective: The objective of this research is to explore the identification of pregnancy associated thrombocytopenia (PAT )and pregnancy complicated with idiopathic thrombocytopenic purpura (PCITP) ,and to find optimum treatment.Methods: clinical data of 69 cases of pregnancy associated thrombocytopenia and pregnancy complicated with idiopathic thrombocytopenic purpura were retrospectively reviewed during January 2000 to December 2010 Chengdu Qingyang District Maternal and Child Health Hospital.The term of occurrence of thrombocytopenia as well as treatment methods of thrombocytopenia and outcomes of pregnancy were analyzed retrospectively.Results: PAT usually occurs in late pregnancy,platelet cout is usually more than 50 X 109/l and recovered to normal in one week after delivery.PAT generally do not need special treatment.PCITP occurs before being pregnant and the pregnancy early time ,the blood platelet reduction degree is heavy.cesarean sectio reate and the post portum hemorrhage rate in the PCITP group compare with of PAT group have remarkable difference.platelet was given to those with platelat count less than 50X109/l for obvious bleeding tendency or emergency operation.The method of delivery depended on platelet number and obstetric indication.Conclusion: PAT and PCITP have respective charateristics.The various cause may lead thrombocytopenia whih pregnancy.The different management is given in according to different etiology.
【Key words】pregnancy associated thrombocytopenia; pregnancy complicated with idiopathic thrombocytopenic purpura
妊娠合并血小板减少对母婴危害较大。该病以出血、贫血和感染为特点，可导致产后出血、新生儿颅内出血等。血小板减少在妊娠中的发生率为7.6%，其中妊娠相关血小板减少症(pregnancy associated thrombocytopenia ,PAT )和妊娠合并特发性血小板减少性紫癜(pregnancy complicated with idiopathic thrombocytopenic purpura ,PCITP)发生率最高。为此，本文回顾性分析2005-2010年收治的PAT和PCITP 69例的临床资料，现报道如下：
1 临床资料
1.1 收集2005年1月至2010年12月在成都市青羊区妇幼保健院住院的妊娠合并血小板减少性紫癜患者69例，年龄20-38岁，平均28.2岁，孕周33-42周，平均38.2周。PCITP患者18例，年龄21-34岁，平均年龄27.3岁。
1.2 诊断标准 孕期两次血小板﹤100×109/l诊断为血小板减少。有凝血功能障碍的除外。[1]为排除继发性血小板减少症需要做的实验：三大常规、肝肾功能、肝炎全套、免疫全套、SLE全套、风湿全套、抗血磷脂抗体、出凝血检查、抗心磷脂抗体、HIV检测、腹部B超等。
妊娠相关性血小板减少症诊断标准：既往无血小板减少病史。在妊娠期首次发现血小板﹤100×10+/l。其余实验室检查均正常。[2]
妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊断标准：1996年在全国血栓与止血会议上，提出了ITP的诊断标准，即多次实验室检查血小板减少，脾脏不增大或仅轻度增大，骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍，以下5点应具备其中一点：①波尼松治疗有效；②切除脾脏治疗有效；③PAIgG增多；④ PAC3、PAC4增多；⑤血小板寿命缩短，并且排除其他继发性血小板减少症。
2 方法
2.1 比较方法 分别将PAT和PCITP组血小板减少出现的孕期、血小板减少程度、有无出血症状、骨髓涂片、产后血小板恢复时间、产后出血量、治疗方法、分娩方式及新生儿情况进行比较。
2.2 统计学方法 数据用spss13.0软件处理，采用配对t检验，pc<0.05有统计学差异。
3 结果与分析
3.1 血小板减少出现孕期比较： PAT组血小板减少多发生在妊娠晚期，有37例，占总数73%，PCITP组血小板减少在孕前和妊娠早中晚期均可发生。多见于孕前和妊娠早期。有13例发生在孕前和妊娠早期，占总数72%。
3.2 血小板减少程度的比较 PAT组血小板减少程度较轻。有46例血小板>50×109/l。占总数的90%。PCITP组有13例血小板<50×109/l，占总数72%。
PAT组有2例患者有牙龈出血及皮肤瘀点瘀斑，发生率33%。
3.3 骨髓涂片比较 有2例骨髓涂片巨核细胞数量正常或增加，产核巨细胞减少，有成熟障碍2例，确诊为PCITP。
3.4 治疗措施、妊娠结局和治疗效果的比较 血小板<50×109/l于剖宫产术前30分钟或进入活跃期后，予以输注血小板，提升血小板>50×109/l。出现急性出血输新鲜冰冻血浆或血小板。术中有明显出血倾向时，在腹壁切口和腹腔中放置引流条以保持短期血小板升高。术后使用辅助止血药。分娩时常规会阴侧切，禁用胎头吸引器、产钳，产后即加用子宫收缩药。会阴侧切口止血彻底。防止术时、术后发生硬膜外血肿、切口出血、子宫出血、颅内出血及脏器出血。
PAT组血小板计数（51-100）×109/l者，严密观察血小板变化，未作特殊处理。5例血小板<50 ×109/l，均无明显出血倾向，口服维生素C、叶酸等治疗。有剖宫产18例，占35%，产后出血3例，占5.9%.PCITP组13例血小板<50 ×109/l，采用激素治疗6例。剖宫产15例，占83%，产后出血2例，占11%。剖宫产率和产后出血率有统计学差异。（P<0.05） 3.5 新生儿情况 PAT组新生儿血小板均正常。ITP组有5例不同程度血小板减少。无一例发生明显出血。ITP组患者术后暂采用人工喂养。
PAT和PCITP组妊娠结局比较
4 讨论
孕妇血小板减少的病因还包括妊娠期高血压疾病、再生障碍性贫血、血栓性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、某些贫血（如再生障碍性贫血、溶血性贫血）、严重出血及输血、弥漫性血管内凝血、以及病毒感染、药物、过敏及放射等。
PAT多发生在中晚期妊娠，可能是妊娠前血容量增加，血液处于高凝状态的损害，血液稀释，胎盘循环中血小板的收集和利用增多。[2]
ITP发病机制主要是由于抗血小板膜蛋白的自身抗体的存在，导致血小板破坏的增加。或由于识别巨核细胞抗体的影响，髓内血小板的产生不能适当增加所致。PCITP在外周血及骨髓中存在血小板代偿增生及巨核细胞成障碍的改变。血液循环中抗血小板抗体和血小板结核抗体阳性有一定诊断价值。[3]
PAT一般不需特殊治疗。血小板<50 ×109/l，可口服维生素C、叶酸、维生素E、铁剂治疗。有出血倾向及血小板<20 ×109/l，可用改善血管通透性及血小板功能的药物。如止血敏。必要时可短期使用糖皮质激素帮助患者渡过分娩应激期。
PCITP血小板<50 ×109/l，伴有粘膜出血或出血高危因素,予以治疗。血小板<20 ×109/l，存在母体潜在出血的危险，需输入血小板或新鲜血的同时，予以激素或大剂量丙种球蛋白治疗。常用波尼松，开始剂量为1-2mg/kg.d，持续2-3周。在血小板计数多到可接受水平时，每周减量10-20%直至维持最小有效剂量。其治疗反应一般在3-7天，2-3周达高峰。但要注意类固醇激素药物对母体的不良反应，如高血糖、肥胖、高血压等。90%的皮质激素经胎盘时被分解代谢，很少影响胎儿。免疫球蛋白用于激素效果不佳者。脾切除作为难治性ITP的最后手段，在孕中期施行。
ITP患者体内血小板仅能存活48-230分钟。我院在血小板<50 ×109/l且有明显出血倾向或手术前予血小板输注。血小板抗体和HLA抗体是血小板输注无效的主要原因。而抗体的产生与输注血小板呈正比关系。[4]
根据我院实际情况，我院分娩方式的选择：血小板>50 ×109/l时，如无产科手术指征，可考虑阴道试产。血小板<50 ×109/l可考虑剖宫产。分娩时麻醉方式的选择：经阴道分娩需侧切时予局麻。需剖宫产，孕妇血小板>50 ×109/l，可用硬膜外麻醉。血小板<50 ×109/l以局麻配合静脉麻醉为主。也有文献报道血小板<80 ×109/l慎用硬膜外麻醉。
母亲血小板抗体可通过胎盘和乳汁，引起新生儿血小板减少。新生儿血小板减少一般程度较轻，不需特殊治疗。观察1-3月患儿血小板逐步恢复正常。仅个别新生儿血小板减少有严重出血需积极治疗。ITP患者产后暂采用人工喂养。
对血小板减少的孕产妇应定期检测血常规。任何原因引起的血小板减少在妊娠期间可能严重威胁母婴健康。应积极查明病因，即时治疗。对降低出血风险，改善产科质量有重要意义。
参 考 文 献
[1] 严卫华,范丽安.人类白细胞抗原与母耐受[J].中华妇产科杂志，2002,37:567.
[2] SchwartzKA.Gestational thrombocytopenia and immune thrombocytopenia in pregnancy[J].Hematology/Oncology Clinics of North America，2000,14:1101-1109.
[3] 曹泽毅.妇产科学[M].北京人民卫生出版社，2008.180-185.
[4]施建飞，汤春辉，妊娠合并血小板减少108例临床分析[J].中国实用妇产科杂志，2006,22（12）：930.