【关键词】丹栀逍遥散 百合地黄汤 更年期 失眠 更年期是女性卵巢功能从旺盛状态逐渐衰退到完全消失的一个过渡时期，包括绝经和绝经前后的一段时间。妇女进入更年期后，此时由于卵巢功能的逐渐衰退，雌激素水平的下降造成神经内分泌紊乱，随着月经紊乱或绝经，出现阵发性烘热汗出、五心烦热、烦躁易怒、情绪不稳、头晕耳鸣、心悸失眠、面浮肢肿、或皮肤蚁走样感等植物神经功能紊乱症状中医称之为“绝经前后诸证”。更年期最主要的表现即精神、神经症状，引起生理和心理的变化造成阴阳失调、气血紊乱，气机失衡，心神不宁，引发或加重失眠。出现入寐困难、辗转难眠、多梦易醒、盗汗、心烦、性情多变等，多伴忧虑、抑郁、易激动、失眠、好哭、记忆力减退、思想不集中等，有时喜怒无常,类似精神病发作，严重影响其生活和工作，降低生活质量。
1 病因病机
失眠的病因以情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等因素引起脏腑功能紊乱，其涉及的脏腑不外心、脾、肝、胆、肾，以气血失和，阴阳失调为病之本，或阴虚不能纳阳，或阳盛不得入阴。如《灵枢•大惑论》所云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”。 妇女在绝经前后肾气渐衰，天癸渐竭，冲任二脉虚衰，阴阳失调，脏腑气血不相协调，致使其失眠或加重失眠症状。更年期的生理基础即 “肾气渐衰、天癸渐竭”，如《素问•上古天真论》：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”肾虚致水不涵木，同时妇人性善忧虑多愁，怫郁日久致气机不畅而见肝郁气滞，或肾阴不能上奉心阳，以致出现心肾不交等证候。 因女子以肝为先天，以血为本，肝主疏泄，具有疏通、舒畅条达的生理功能，肝主藏血，具有贮藏血液，调节血量的作用，故更年期失眠患者与体内之气血运行和情志活动的关系最为密切。至七七四九，肾精亏虚，天癸竭，虚热内生，消灼阴液、耗伤阴血。肾阴不足，不能上济心火，阴血亏虚，心神失养，阴不足而阳有余，阴阳不交，心火亢盛，故更年期失眠的成因，肝郁是关键，心肝火旺、肾精亏虚、阴阳失调是基本病机。所以治疗更年期疾病首要治肝，再以宁心补肾。
2 治疗方法
首重调肝，治以丹栀逍遥散，疏肝养血清热。更年期综合征中以神经精神心理症状最为突出，五脏之中，唯肝主情志之疏泄，又是气血调节的枢纽，从现代医学的角度看，肝的疏泄功能涉及了精神活动、神经内分泌活动、物质代谢、血液运行、月经变化等各个方面。因此从更年期失眠患者肝郁血虚内热的基本病机出发，以丹栀逍遥散疏肝养血清热。方中牡丹皮、栀子味苦性寒，俱人肝经，用以清解肝经郁火最佳；柴胡为疏肝理气必用之品，舒展少阳三焦气机，白芍酸收敛阴，配甘草柔肝缓急；当归甘温，入心肝脾，为女科养血活血之佳品；炒白术健脾，防肝之辱，茯苓渗湿，气郁其津，借此导湿下行，同白术增强健脾之功,以上诸药，刚柔相济，正应肝脏“体阴用阳”之性。临证若见烦躁易怒、眩晕耳鸣、惊悸失眠等肝阳上亢之症，可酌情加入生龙骨、生牡蛎等平肝潜阳、重镇安神之品。 次以宁心补肾，治以养心安神，清热除烦，阴阳并调。心主血脉，藏神，肝经郁火消灼阴血，使心主神明失养；肾阴亏虚，不能上济心火，亦可致虚火内生，上扰神明，形成心肝火旺、心肾不交之证。百合地黄汤以滋肾阴，安心神，调和五脏。百合地黄汤出自《金匮要略》，由百合、生地黄两味药组成，百合润养心肺而安神明，生地滋阴复液而清血热。原方养心润肺，滋阴清热，主治百合病，阴虚内热，神志恍惚，沉默寡言，如寒无寒，如热无热，时而欲食，时而恶食，口苦，小便赤。《金匮要略心典》：百合色白入肺，而清气中之热，地黄色黑入肾，而除血中之热，气血即治，百脉俱清。另据现代药理研究表明：百合具有镇静，延长睡眠时间，提高睡眠率等作用 ；地黄中的寡糖类成分具有补血增强免疫等药理活性。两方合用，使肾水充足，肝木得涵，肝郁得舒，心阴得济，心神安宁。
3 典型病例
李某，女，50岁，2010年5月22日初诊,近半年来月经先后无定期，量少色暗。现症见：经水3月未转，近期工作压力过大，在家经常跟家人吵闹，自觉五心烦热，夜不能寐、辗转不安，几乎彻夜不眠，伴头面烘热阵阵、潮热汗出、心烦易怒、腰酸乏力、时感心悸气短，每日需服阿普唑仑方能睡2—3h，醒后感头晕乏力，妇科B超及心电图均未见异常，二便尚调，脉细弦，舌质偏红，苔薄，诊断为更年期综合征，中医诊断为不寐，结合症状、舌脉辨证为肾虚肝郁化火，耗伤心阴，虚火内扰心神。方予丹栀逍遥散合百合地黄汤加减：柴胡10g，炒白术20g，白芍15g，茯苓20g，当归15g，女贞子10g，旱莲草10g，合欢皮12g，夜交藤30g，丹皮10g，栀子10g，地骨皮10g，炙甘草6g，百合20g，生地20g。7剂，每日1剂，水煎服，日3次。二诊：夜间睡眠明显改善，阿普唑仑用量减少，每晚睡5h左右，心烦易怒，潮热、心悸症状减轻。但仍有汗出，舌质红、苔少，脉细弦。上方加浮小麦30g，川续断12g。7剂。三诊：已停用阿普唑仑，每晚能安睡6h以上，诸症基本消失，舌质稍红，苔薄白，脉细。随证加减续服l0剂，同时服用谷维素，给予健康教育及一定的心理疏导，随访半年，未见复发。
参 考 文 献
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