摘要 循证护理是以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实际证据，恰当运用实证，对患者实施最佳的护理。循证护理的实践中，采用预见性和针对性护理程序，有计划有目的地为患者提供个体化服务，可有效减少术后并发症的发生，减轻患者病痛，为患者实施最佳的护理，而且有效避免了护理工作的盲目性和主观性，使护理工作有证可循，有据可依，提高了护理质量，将胆囊切除术后并发症疼痛的发生率降低到最低水平，有利促进患者康复。
关键词 循证护理；腹腔镜；胆囊切除术；护理
胆囊疾病是世界范围内的常见病，而且是多发病，腹腔镜是新的微创外科技术，目前已经广泛的被外科医师和患者所接受。腹腔镜胆囊切除术术后切口疼痛轻，恢复快，生活质量高，住院时间短，且瘢痕小。但是由于手术操作及术后易出现并发症，常导致患者出现疼痛现象。为了降低患者并发症以及疼痛的发生率，减轻病患的疼痛程度，本院将循证护理应用于术后护理，使并发症的发生以及疼痛降到最低程度，取得较好的临床效果，现将报道分析如下。
1 资料与方法
1.1病例资料
将我院治疗的腹腔镜胆囊手术患者200例作为研究，其中男100例，女100例，年龄23～71岁，经B超和 CT确诊胆囊结石102例，胆囊息肉48例，非结石性胆囊炎 50例。全部病患均采用全麻下常规四孔法或者三孔法入腹行胆囊切除术，腹内二氧化碳充气压设定为14mmHg，全组手术完成时间为30～110min分钟。
1.2循证护理方法
应用计算机网络检索文献，查阅相关资料，寻找证据，对资料的可靠性、实用性进行分析讨论，并将所获得的证据和护理专业技能、临床经验、患者愿望及需求相结合，制订护理方案并付诸实施。
1.3术后疼痛原因分析
咽喉部疼痛，由于麻醉时气管插管刺激咽喉部引起粘膜出血喉头水肿。手术创伤引起疼痛，腹腔镜虽然是微创技术，但是腹腔内创面与开腹手术无明显区别，部分患者可能出现术后腹痛，而且腹壁戳口位置不当亦可引起疼痛。二氧化碳致肩颈痛，气腹使膈肌上抬，膈下穹窿扩张，放射性引起肩痛。如果气腹压力过大，膈肌被动上抬呈紧张状态，膈下神经被持续强烈牵拉，导致神经缺血、水肿也会引起明显的颈肩痛。多数则是手术并发症引起的疼痛，腹腔镜微创切除术也存在手术并发症，并发症发生率为0.8%左右，其中胆管损伤0.24%，出血0.09%，胆漏0.11%。此外还有胆道或腹腔内残余结石，皮下或纵隔气肿，隔下、肝下和伤口感染，急性胰腺炎，肝损伤等较严重的腹腔并发症和腹壁戳口并发症。术后消化道功能紊乱诱发疼痛，有的患者术后有明显腹胀，疼痛难忍，但影像学检查未发现腹腔积液等异常。
2 护理
2.1心理护理
腹腔镜胆囊切除术是一项较新的术式，患者对此手术不完全了解，护理人员要在术前向患者介绍有关手术的知识及其优越性，增强患者的信心，同时针对其焦虑、恐惧心理给予疏导和治疗，使其以积极的心理状态度过围手术期，减轻术后疼痛程度。
2.2一般护理
首先，术前加强呼吸道管理，注意保暖，防止感冒，避免术后咳嗽诱发疼痛。其次，术后体位护理，取去枕平卧位，头偏向一侧，待患者完全清醒生命体征平稳后改为半卧位，可减轻腹部张力，减轻切口疼痛。第三，手术切口的护理，严密观察手术切口愈合情况，由于腹部切口小，一般用透明的皮肤保护膜黏合，可直接观察切口有无渗血、渗液及愈合情况，术后常规应用抗生素三天，预防切口感染。2.3并发症护理
首先，腹腔内出血。腹腔内出血为腹腔镜胆囊切除术术后严重并发症，若不及时处理，可导致死亡。术后返回病房后要严密观察血压和脉搏的变化，如发现血压下降、脉搏增快、 腹腔引流管内血性液体多时应及时报告医师。第二，呼吸道感染。多是由于全麻插管损伤气管黏膜，全麻未完全清醒抑制了咳嗽反射，部分患者有吸烟史，常易发生呼吸道感染。护理重点是术前教会患者深呼吸及有效咳嗽，鼓励其早下床活动，协助患者翻身拍背，清除呼吸道分泌物，应用镇咳化痰药物。第三，胆漏和胆汁性腹膜炎。若术后出现持续的腹痛，伴有局部的腹膜刺激症状并有体温升高、白细胞计数增高等毒性症状，应排除胆漏的可能。
2.4疼痛护理
腹腔镜胆囊切除术后疼痛的原因较复杂，涉及到围手术期的多个环节，所以需针对每个具体因子采取综合性防护措施。完善术前准备，术前晚进少渣饮食，可减少术后腹胀而诱发疼痛的机率，对于合并有心肺疾病的老年患者尤其重要。精确把握术中每个环节，上腹壁戳口位置勿太靠近肋缘或剑突，术中操作应轻巧、准确，以减少创伤。由于术中利用人工气腹，若排出气体不彻底，二氧化碳气体积聚在膈下产生碳酸即可引起术后患者反射性颈肩痛。可以给予延长吸氧，以便加速腹腔二氧化碳气体的吸收，降低腹腔二氧化碳含量，改善腹腔的内环境。术后使用松紧适宜的腹带，减少活动对手术创面和戳口的影响，从而预防和减轻疼痛。腹壁戳口痛患者，可以给予布比卡因局部封闭止痛或使用镇痛药物。
3 结语
循证护理是以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实际证据，恰当运用实证，对患者实施最佳的护理。腹腔镜胆囊切除术术后并发疼痛的病因很多，涉及围手术期的多个环节，其中二氧化碳气腹引起的颈肩痛约占三分之一，手术创伤引起的疼痛也是占三分之一，术后腹腔内严重并发症引起的疼痛则占相对较少的比例。另外术后腹胀、呕吐、肠蠕动亢进等也会诱发疼痛，所以应针对其原因采取综合性预防和护理措施，循证护理以其独特的优势，为腹腔镜胆囊切除术后护理提供了有效手段。
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