小议慢性肾功能衰竭的临床观察
小议慢性肾功能衰竭的临床观察 【摘要】目的探讨慢性肾功能衰竭(CRF)患者并发抗生素脑病的机制、预 防及处理。方法回顾性分析12例CRF患者因应用β-内酰胺类抗生素并发抗生素脑 病的临床资料。结果12例患者中应用头孢哌酮4例、头孢曲松4例、头孢匹胺2例、 头孢吡肟2例，出现神经精神症状，其中3例为癫痫样发作。所有患者经停药和对 症处理后，症状均于72h内缓解。结论CRF患者在应用β-内酰胺类抗生素后应高 度警惕抗生素脑病，早期诊断、及时停药和血透治疗可大大改善抗生素脑病患者 的预后。【关键词】肾功能衰竭，慢性；
脑病；
抗菌药；
头孢菌素类 慢性肾功能衰竭（CRF）患者的药代动力学与正常人相比有显著变化，主 要影响其清除排泄。在临床治疗过程中常因忽视肾功能衰竭对抗生素代谢的影响 引起不良后果。笔者回顾性分析我院1997～2007年收治的12例CRF患者因应用β- 内酰胺类抗生素并发抗生素脑病的临床资料，报道如下：
1临床资料 1.1一般资料12例患者中，男5例，女7例，年龄(52.1±7.6)岁，入选标准血 Cr178μmol/L、BUN9.0mmol/L或Ccr50ml/min。原发病包括：慢性肾小球肾炎7 例，糖尿病肾病2例，高血压肾病2例，多囊肾1例。其中行维持性血透4例，非透 析治疗8例。使用抗生素原因：肺部感染6例，胆囊炎3例，尿道感染2例，慢性阑 尾炎急性发作1例。本组患者用药前后的电解质、尿素氮、血肌酐水平差异均无 显著性，排除了水电解质紊乱、尿毒症脑病；
头颅CT、脑电图排除出血性脑病、 病毒性脑感染及其它脑病。
1.2抗生素种类及用法、用量头孢哌酮4例，每天4g；
头孢曲松4例，每天 2g；
头孢匹胺2例，每天2g；
头孢吡肟2例，每天2g。
1.3临床表现从开始使用抗生素到出现神经症状3～14天。神经症状包括兴 奋躁动、胡言乱语、淡漠、意识模糊，部分出现肢体不自主抽搐。其中3例出现 癫痫样发作。
1.4典型病例例1：女，71岁，因咳嗽3天入院。胸片示右下肺感染，原有“肾 炎”病史30年，血Cr828μmol/L，BUN31.9μmol/L。给予控制血压并静注头孢吡肟，每天2g。5天后患者出现四肢发抖，随后神志不清，呈谵妄状态；
右侧巴彬氏征 阳性；
急查肾功能Cr774μmol/L，BUN28μmol/L；
头颅CT未见明显异常。考虑CRF 并发抗生素脑病，停用头孢吡肟，静注安定、口服苯妥英钠止痉治疗。3天后患 者神志转清，对答切题。例2：女，35岁，因尿毒症入院，先颈内静脉置管行血 液透析治疗，后行动静脉内瘘成形术，术后静注头孢匹胺，每天1.5g，继续血透 治疗。5天后患者出现头晕无力，随后四肢抽搐、双眼上翻、神志不清，给予安 定、苯妥英钠止痉治疗。头颅CT检查未见异常，考虑CRF并发抗生素脑病。停 止头孢匹胺2天后上述症状消失。继续在本科行血液透析治疗，随访半年未再有 发作。
1.5治疗与转归所有患者一经确诊立即停用抗生素，同时对症处理，口服 苯妥英钠0.1g，每天3次，严重患者静脉注射安定控制惊厥，同时消除脑水肿恢 复大脑神经细胞功能，其中3例行血液透析治疗。最终12例患者症状均于72h内缓 解，其中4例透析患者仍按原方案透析治疗。
2讨论 2.1CRF时β-内酰胺类抗生素在机体代谢的影响β-内酰胺类抗生素在体内 大部分呈原形从肾脏排泄，70%～80%由肾小管分泌，10%～20%由肾小球滤过。
因药物排泄速率减慢，血浆半减期延长，与肾小球滤过率降低程度及肾小管间质 损害呈正相关，故造成药物在中枢神经系统内积累引起并发症［1］。感染占尿 毒症患者住院病因之首，随着临床上抗生素使用日益增多，近年有关抗生素脑病 的报道也迅速增多，特别是以β-内酰胺类居多［2～4］。本组12例患者均在抗生 素使用3～7天后才发生精神症状，停用抗生素结合对症处理后症状即自行缓解。
4例患者在血液透析间隙期使用抗生素时并发脑病，在下一次透析后症状消失， 原因是透析疗法可清除部分抗生素。
2.2CRF并发抗生素脑病的发生机制CRF致抗生素排泄减少，在血液中浓度 过高。进入中枢神经系统后，在一定程度上抑制了中枢递质氨基酸的合成和运输， 同时抑制中枢神经细胞Na-K-ATP酶，使静息膜电位降低，导致精神异常、惊厥、 昏迷等中枢毒性反应［5］。
2.3抗生素脑病的预防和处理①严格掌握抗生素应用适应证，合理减量使 用β-内酰胺类抗生素，减少药量或延长给药间期。②及时停药。临床上CRF患者 在应用β-内酰胺类抗生素后一旦出现脑病症状，应高度警惕抗生素脑病，及时停 药。③对症处理。④加强透析治疗。本组12例经停药和对症处理后均缓解。本资料显示，早期诊断、及时停药和血透治疗可大大改善抗生素脑病患者的预后。