【摘要】 目的 探讨急性百草枯中毒患者急性期（5天）死亡原因及预后影响因素。方法 对87例急性百草枯中毒患者临床资料（血乳酸、血气分析、心肌酶学以及胸部影像学）作回顾性分析。结果 87例病例急性期死亡68例、存活19例，死亡率78.16%。死亡组病人入院时血乳酸及CK-MB较存活组明显升高，差异具有明显统计学意义；死亡组与存活组氧合指数、胸部影像学变化无差别。随着血乳酸水平升高，死亡率明显增加。结论 组织缺氧所致的乳酸酸中毒及代谢性酸中毒，使心肌收缩乏力导致循环衰竭是急性百草枯中毒病人急性期死亡的主要原因。血乳酸可作为急性百草枯中毒预后判断的指标。 【关键词】 百草枯中毒 乳酸 循环衰竭
【Abstract】 Objective: Discusses the acute paraquat poisoning patients in the acute period ( 5 days) causes of death and prognostic factors. Methods: On 87 cases of acute paraquat poisoning patients clinical materials (blood lactate, blood gas analysis, myocardial enzymology and chest imaging ) were retrospectively analyzed. Results: 87 cases of acute period of death in 68 cases, 19 cases survived, mortality is 78.16%. Death group of patients at admission blood lactate and CK-MB than the survival group was significantly elevated, the difference has statistical significance. Group of death and survival group oxygenation index, chest radiographic changes without difference. Along with the blood lactate level increased, mortality significantly increased. Conclusions: Hypoxia induced lactic acidosis and metabolic acidosis, myocardial contraction asthenia causing the circulatory failure is acute paraquat poisoning patients during the acute phase of the main causes of death. Blood lactate can to be a prognostic index on acute paraquat poisoning patients.
【key words】 paraquat poisoning lactic acid circulatory failure
百草枯为联吡啶杂环化合物，由于其接触土壤及遇紫外线后迅速分解、失活，具有无残留、不污染环境的优点而被广泛使用。但其对人畜却有较强毒性。近年来百草枯中毒在急性中毒病例中所占比例不断增加，文献报道急性百草枯中毒死亡率高达85%-95%[1.2]，目前尚无明确有效的治疗手段，病情发展迅猛，大部分病人在急性期（5天）内死亡。本研究通过对87例急性百草枯中毒病人进行回顾性分析，以探讨该类患者急性期死亡的主要原因以及预后的影响因素，为急性百草枯中毒病人预后评估和治疗措施的制订提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集我院2005年至今收治的急性百草枯中毒病例，其均有明确的毒物接触史，血、尿中检出百草枯成分。入院距服毒时间超过24小时、有明显肝肾功能衰竭（Cr>500umol/L、TbiL>240umol/L）、家属放弃抢救或混有其他毒物的混合性中毒病例排除在外。共计入选87例病例作为分析对象，男性38人，女性49人，年龄13-72岁，平均40.5±12.7岁；就诊时间为2-22小时，平均8.35±6.82小时。所有病人入院后均予5%碳酸氢钠洗胃、白陶土胃管灌入、甘露醇导泻，还原型谷胱甘肽1.8QD、葡醛内酯0.399QD护肝，磷酸肌酸1.0 BiD营养心肌，维生素C 3.0QD、维生素E 0.1 TiD抗氧化，5%碳酸氢钠125ml BiD碱化血液，乌司他丁30万单位 Q8h拮抗炎症因子，甲强龙1g、0.5g、0.5g连用3天冲击治疗，以及血液净化治疗（血灌联合血透或血滤）。
1.2 方法 记录患者入院当时、入院后12小时、48小时、72小时的动脉血乳酸、血气分析、心肌酶学、肝肾功能以及胸部影像学检查结果。血乳酸及血气分析测定采用I-STAT床边生化仪，测试片为CG4+，抽血时要求不上止血带。
1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，均数比较采用t检验。
2 结果
2.1 临床结果 87例患者急性期死亡68例、存活19例,死亡率78.16%，死亡时间6-96小时，平均38.3小时，最终均因为心脏功能抑制和难治性休克等循环衰竭导致死亡。入院时胸部DR检查大部分病人（91.4%）无异常，少部分病人（8.6%）仅表现为双肺纹理稍增粗。死亡组胸片主要为肺部渗出性改变伴有心影增大，未见有明显ARDS表现；存活组胸片无改变或仅出现肺纹理增粗。
2.2 临床检验指标变化 死亡组患者入院时乳酸及CK-MB水平均较存活组明显升高，经综合治疗后存活组患者上述指标均有下降，但死亡组乳酸水平下降不明显，CK-MB呈进行性升高，两组差异具有显著统计学意义（P<0.01）。比较两组患者氧合指数变化在急性期未有明显差异（P>0.05）。见表1。
表1：两组检验指标变化。
*与死亡组比较，P<0.05；**与死亡组比较，P<0.01 2.3 乳酸与预后情况 分析两组患者入院时血乳酸值乳酸水平超过2mmol/L，死亡率显著升高，与乳酸水平成正相关，超过6 mmol/L患者均在急性期死亡。见表2
表2：入院时血乳酸与死亡率
3 讨论
百草枯属于高毒性除草剂，成人致死量约为20%原液5-15ml或40mg/kg。百草枯中毒机制尚未明确，目前认为存在以下主要致病机制[3.4.5]：1、形成大量氧自由基使生物膜中的多不饱和脂肪酸发生过氧化，影响体内依赖NADPH的生化过程，或造成DNA损伤；2、激活免疫细胞合成和释放大量的细胞因子、前炎性递质、趋化因子等多种生物学效应因子造成组织炎症反应及肺纤维化；3、引起部分基因（Mtl、IL-6、IL-13、Txnl、Mmp12、SMA等）表达增加。急性百草枯中毒的治疗重点集中于ARDS、肺纤维化的防治以及血液净化治疗，但总体疗效差，死亡率无明显改善，大部分的患者最终死于多脏器功能衰竭[6.7]。本研究发现急性百草枯中毒患者常于中毒后5天内死亡，急性期死亡原因为循环衰竭。通过对比两组氧合指数、胸部影像学检查无差异，可见患者在急性期并未有出现ARDS或肺纤维化而导致呼吸衰竭死亡。两组患者乳酸、CK-MB从入院时已存在显著统计学差异，经过综合治疗后，存活者血乳酸及CK-MB逐步下降，而死亡者则呈相反变化。血乳酸水平从2mmol/L增加至6mmol/L，死亡率也从30.77%增加至88.23%，当乳酸水平超过6mmol/L时病人全部在5天内死亡。血乳酸水平是反映组织灌注不良和组织缺氧的敏感指标，是发展为多器官功能衰竭的最危险因素，合并乳酸酸中毒死亡率可高达60-90% [8.9]。在危重症时机体低灌注和缺氧，使线粒体氧输送减少，乳酸合成增多，造成高乳酸血症，进而导致乳酸酸中毒。该组急性百草枯中毒患者急性期并未出现氧供应障碍，考虑存在线粒体功能受损，导致细胞氧利用障碍，从而出现乳酸酸中毒。动物实验发现乳酸酸中毒可降低窦房结优势起搏细胞自律性，延缓其传导性，并使动作电位时程延长，降低心肌收缩力[10.11]。与本研究结果相符，百草枯中毒急性期死亡患者乳酸酸中毒治疗效果差，导致心肌收缩无力，病人表现为心功能抑制以及难治性休克等症状，最终因循环衰竭死亡。今后研究可从线粒体功能方面切入研究百草枯中毒发病机制。
综上所述，急性百草枯中毒患者组织缺氧所致的乳酸酸中毒及代谢性酸中毒，使心肌收缩乏力导致循环衰竭是病人急性期死亡的主要原因。血乳酸可作为急性百草枯中毒预后判断的敏感指标指导临床治疗。
参 考 文 献
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