【摘要】目的:分析笔者所在医院2008年1月-2011年6月期间医院常见革兰氏阴性菌获得性感染及耐药性变化情况，为临床合理使用抗菌药物提供科学依据。方法:回顾性分析2008年1月-2011年6月临床分离的革兰氏阴性杆菌分布情况和耐药性。结果:分离率占前几位的是大肠埃希氏菌（46.4%）、铜绿假单胞菌（26.2%）、肺炎克雷伯菌（21.1%）、鲍曼不动杆菌（6.3%）。医院获得性革兰氏阴性菌感染以呼吸道感染为主。这4种细菌对常用抗菌药物的耐药率总体呈上升趋势。结论:革兰氏阴性菌作为医院感染主要病原菌，不同菌种有不同耐药特征，应加强对其耐药性检测，指导临床医生合理用药，减少耐药菌的发生。
【关键词】革兰氏阴性菌； 获得性感染；耐药性
患者在医院内获得的感染称之为医院内感染，作为一种并发症，严重者甚至可导致患者死亡。细菌耐药性是临床医生指导用药的一个巨大挑战。研究发现临床常见病原菌感染以革兰氏阴性杆菌为主［1］近年来，随着临床广谱抗生素在临床的广泛应用，革兰氏阴性菌的耐药性明显增加，而且表现为多重耐药，增加了医院感染的发生［2］为给临床合理用药提供科学建议，回顾性的分析笔者所在医院2008年1月-2011年6月分离的1533株革兰氏阴性杆菌的分布及耐药性情况，现将结果报道如下。
1材料与方法
1.1菌株来源：2008年1月-2011年6月笔者所在医院细菌室分离培养的来源于临床各科室的革兰氏阴性菌1533株。其中大肠埃希氏菌712株，2008年168株，2009年182株，2010年207株，2011年上半年155株；铜绿假单胞菌401株，2008年93株，2009年96株，2010年118株，2011年上半年94株；肺炎克雷伯菌323株，2008年67株，2009年84年株，2010年116年株，2011年上半年56株；鲍曼不动杆菌97株，其中2008年23株，2009年28株，2010年34株，2011年上半年12株。
1.3方法
1.3.1药敏试验： 采用上海精宏实验室设备有限公司的GNP2927型恒温培养箱进行细菌培养。美国BD PhoenixTM全自动细菌分析系统及其配套鉴定卡和药敏卡进行药敏试验。
1.4检测抗生素：阿莫西林 (AMc)、阿莫西林—克拉维酸(AM0)、氨苄西林—舒巴坦 (SAM)、哌拉西林(PIC)、哌拉西林—三唑巴坦 (TZP)、替卡西林(TIC)、替卡西林—克拉维酸 (CEC)、头孢噻吩(CTX)、头孢西丁 (F0X)、头孢噻肟 (CTX)、头孢他啶 (CAZ)、头孢吡肟 (FEP)、头孢呋辛 (CxE)、美诺培南 (MEM)、亚胺培南 (IPM)、复方新诺明(SxT)、妥布霉素 (T0B)、阿米卡星 (AMK)、庆大霉素 (GEN )、奈替米星 (NET)、环丙沙星(CIP)、多粘菌素 E (C0L)
1.5统计学处理：采用Epidata3.0录入数据，spss16.0进行统计学分析。计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2．1病原菌分布及构成：本次研究分离的1533株革兰氏阴性菌占临床分离的各类病原菌（除外真菌）的76.2%。革兰氏阴性菌中排名前4位的主要菌群分布依次为：大肠埃希氏菌712株（46.4%）；铜绿假单胞菌401株（26.2%）；肺炎克雷伯菌323株（21.1%）；鲍曼不动杆菌97株（6.3%）。排名前四位的革兰氏阴性杆菌占所有革兰氏阴性杆菌的76.7%。不同部位的细菌分布有统计学差异（P＜0.05）见表1。
2.2大肠埃希氏菌对常用抗菌药物耐药性的动态变化变迁 不同年份的大肠埃希氏菌耐药性差异有统计学意义（P＜0.05）见表2。
2.3铜绿假单胞菌对常用抗菌药物耐药性的动态变化变迁 不同年份的铜绿假单胞菌耐药性差异有统计学意义（P＜0.05）见表3。
2.4肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物耐药性的动态变化变迁 不同年份的肺炎克雷伯菌耐药性差异有统计学意义（P＜0.05）见表4。
2.5鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物耐药性的动态变化变迁 不同年份的鲍曼不动杆菌耐药性差异有统计学意义（P＜0.05）见表5。
3讨论
革兰氏阴性菌是条件致病菌，年老、患有慢性基础性疾病、免疫力低下、长期使用抗生素导致菌群失调的患者易发生革兰氏阴性菌感染。有研究发现，近年来医院感染发病率呈下降趋势［3］，革兰氏阴性茵占细菌感染的比例亦有所下降［4］但本次研究结果显示，笔者所在医院近4年来革兰氏阴性菌感染率总体呈上升趋势，与以往研究有所不同，这可能与医院广谱抗生素的滥用和侵入性诊疗手段的增多有关。本次研究分离的1533株革兰氏阴性菌占临床各类病原菌（除外真菌）的76.2%，高于李家泰等人报道的61.8%的构成率［5］，低于廖国林等人报道的78.3%的构成率［6］。提示笔者所在医院还需加强对细菌耐药性的预防监测工作。菌种分布位居前4位的分别是大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，菌种分布排序与廖国林等人研究一致［7］但与陆丹倩等人研究报道有所差异［8］造成这种状况的原因可能与医院临床用药情况和标本来源不同有关。
本次分离的革兰氏阴性杆菌感染部位以呼吸道为主，与以往研究一致［9］说明笔者所在医院患者以呼吸道感染为主。今后应重点加强对呼吸道感染的监控。
细菌耐药性是由于环境选择压力和抗生素选择压力下的细菌改变造成的，其机制在于这些病原菌可以产生分解药物的各种酶，从而降低抗菌药物的抗菌效果，增强病原菌抵抗抗生素的能力。有研究发现，抗菌药物的耐药率有不断升高趋势［10］。临床常见革兰氏阴性杆菌耐药性亦呈上升趋势［11］，随着近年来B-内酰胺类抗生素的临床滥用，临床产ESBLs菌株明显增加，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见。余红岚等人研究报道大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对 B-内酰胺类药物的耐药率均大于60％,对碳青霉素类、阿米卡星以及含酶抑制剂的复合药物的敏感性较高［12］本次研究显示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药率最高的均为阿莫西林，大肠埃希菌对阿莫西林的耐药率由2008年上半年的74%增加到2011年上半年的89%，而肺炎克雷伯菌对阿莫西林的耐药率则一直将近100%。因此应建议临床医生对疑似或确诊为大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌感染者尽量减少该种抗生素的使用，从而减少耐药菌株的产生。
铜绿假单胞菌耐药机制复杂且多重耐药［13］。有研究报道，铜绿假单胞菌对 头孢他啶、庆大霉素、哌拉西林耐药率较高，而对阿米卡星、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦 、亚胺培南相对较敏感 ，可作为经验用药。在检测肾功能情况下，氨基糖苷类仍然可作为治疗铜绿假单胞菌的感染敏感药物［14］。亚胺培南是大多数革兰氏阴性杆菌耐药率最低的药物，但本次研究显示铜绿假单胞菌对其敏感率不理想。
有国外研究报道建议，鲍曼不动杆菌感染以碳青霉烯类为首选用药［15,16］。国内研究亦显示亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西林／舒巴坦可作为鲍曼不动杆菌的选择药物［17］。本次研究发现，鲍曼不动杆菌对加酶抑制药物如哌拉西林-三唑巴坦、替卡西林-克拉维酸的耐药率分别较哌拉西林、替卡西林显著下降，提示鲍曼不动杆菌对加酶抑制药物较为敏感。
医院感染不仅增加医务人员工作负担，而且还增加了患者的经济负担。高筠等人研究发现［18］，医院感染增加了患者的住院日和住院费用因此，针对医院内革兰氏阴性菌感染的严峻形势，必须解决多重耐药性这个难题。要做到早期发现、早期诊断、早期治疗，指导临床医师合理使用抗菌药物，需要临床实验科室建立健全细菌耐药检测网络及细菌耐药机制快速监测办法，针对性的进行抗感染药物的开发。因此，耐药革兰氏阴性菌的治疗与预防是一项需要临床各科室团结协作才能完成的系统工程。
参考文献
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