【摘要】目的 探讨间隙导尿配合膀胱功能训练对脊髓损伤致神经源性膀胱恢复的疗效。方法 对36例脊髓损伤致神经源性膀胱患者采用间隙导尿配合膀胱功能训练，观察训练前后膀胱最大容量、残余尿量、肛门括约肌收缩情况、尿意，自主排尿和生活质量的变化。结果 训练后膀胱最大容量、残余尿量、肛门括约肌收缩情况、尿意和自主排尿明显好于训练前(p值<0.005)，生活质量明显提高。结论 间隙导尿配合膀胱功能训练可促使神经源性膀胱功能的恢复，提高生活质量，值得推广。
【关键词】间隙导尿 膀胱能训练 脊髓损伤 神经源膀胱
【Abstract】Objective Explore the gap caused byurethral catheter combined with bladder function training on spinal cord injury recovery of neurogenic bladder. Methods on 36 cases of spinal cord injury patients with neurogenic bladder catheterization using clearance combined with bladder training, observation before and after training maximum bladder capacity, residual urine volume, urine of anal sphincter contraction, meaning automatic micturition and changes in the quality of life. Results after training maximum bladder capacity, residual urine volume, urine and anal sphincter contraction, autonomous urination significantly better trained than the former (p<0.005), improved the quality of life. Conclusions gap catheter combined with bladder training may contribute to recovery of neurogenic bladder function, improve the quality of life, worth promoting.
【Key words】Cap catheterization Bladder training Spinal cord injury Neurogenic bladder
神经源性膀胱是指控制排尿的中枢神经系统或周围神经系统受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍。应早期给予膀胱功能训练，尽早恢复有效自主排尿。2008年7月到2011年2月，对我院收治的36例脊髓损伤伴排尿功能障碍的患者进行间隙导尿配合膀胱功能训练，取得良好效果。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2008年7月至2011年2月我院收治的脊椎骨折合并神经损伤伴神经源膀胱的患者36例，平均年龄46.39±13.27岁，其中男25例，平均年龄45.80±12.30岁，女11例；平均年龄47.73±15.82岁。脊髓损伤分布情况：颈髓损伤2例，胸髓损伤12例，腰骶髓损伤22例。患者一般资料比较无统计学意义。
1.2 诊断标准
参照朱有华主编的《泌尿外科诊疗手册》(第三版)制定神经源性膀胱的诊断标准。
2 治疗方法
2.1 神经损伤后早期排尿障碍主要表现为尿潴留或尿失禁,因此采用留置导尿5-7天，在留置尿管期间要定时开放尿管，避免膀胱过度充盈，在输液时2小时放一次，平时4小时放一次。在放尿时指导患者有意识进行排尿动作，保持每次放尿在300-500毫升，以逐步建立按照膀胱容量进行放尿的机制。
2.2 待病人全身情况稳定,并且无尿路感染或尿路感染基本得到控制后,实施清洁间歇导尿术。设定导尿频率：每4-6小时导尿一次，两次导尿期间采用手法诱导排尿，同时限制入液量。当患者出现自发性排尿反射后，可根据排出尿量多少做出导尿次数调整。两次导尿之间能诱导排尿100ml以上，残余尿量300ml以下时，每6h导尿一次；两次导尿之间能诱导排尿200ml以上，残余尿量200ml以下时，每8h导尿一次。当残余尿量少于80—100ml ，即膀胱功能达到平衡后，可停止导尿
2.3 控制入量：制订严格的饮水计划:具体方案:一般早、中、晚各400 ml，10:00、16:00、20:00 各200 ml，从20:00至次日6:00不饮水,输液病人应酌情减少。病人每天饮水量应控制在2000 ml以内[5]。
以使每天尿量800—1000ml为宜。
2.4 手法诱导排尿的方法
2.4.1 膀胱充盈后，单手由外向内按摩患者下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手摊放脐下，另一手心放于其手背之上，朝着盆骨弓的方向用力向下、向里挤压直至没有尿排出，松手待几分钟，再重复3～5次，力求将尿液排尽。
2.4.2 耻骨上扣击法：用手指在耻骨上区进行有节奏地轻叩击，每次叩击8～9下，间隙3s再叩击8～9下，反复进行3～4min。
2.4.3 手法挤压技术：先用一手掌触摸膀胱，由膀胱底向体部环形按摩3～5分钟，再把双手重叠放于膀胱上慢慢向耻骨后下方挤压，手法由轻到重，忌用暴力，直到排出尿液。
2.4.4 牵拉阴毛。
2.4.5 摩擦大腿内侧。
2.4.6 挤压龟头等。
3 疗效观察
3.1 观察指标及判定标准
一般资料:采用自行设计的调查表进行测量.内容包括:姓名,年龄,诊断,治疗前后的膀胱最大容量,最大残余尿量，肛门扩约肌收缩情况,治疗前后有无尿意,有无自主排尿,治疗前后病人的生活质量有无提高。
患者产生尿意，能自主排尿，生活能自理为显效；患者产生尿意，能诱导排出部分尿液，为有效；患者无尿意需要长期留置尿管的为无效。
3.2 统计学处理
采用SPSS 19.0 软件,计量资料用(x±s) 表示,采用t 检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
3.3治疗结果
通过间隙导尿配合膀胱功能训练36例神经源性膀胱中，显效29例，生活可以自理；有效5例，生活需要协助；无效2例，需长期留置导尿管。
治疗后膀胱最大容量、残余尿量、肛门括约肌收缩力、尿意和自主排尿明显好于治疗前(p值<0.005)，生活质量明显提高。
4 讨论
排尿机制比较复杂，不同水平、不同程度的脊髓或马尾神经损伤会造成不同类型的神经源性膀胱。对于脊髓休克期的泌尿系护理重点是防止尿潴留和促进膀胱反射性收缩的出现。休克期的膀胱处于完全失神经支配状态，膀胱容量增大,感觉消失。为防止患者膀胱过度膨胀,可暂时留置尿管5～7d,尿管留置期间应定时开放引流。待病人全身情况稳定后,施行无菌性间歇导尿。在实行间歇导尿的同时,配合膀胱功能训练。在脊髓休克期过后,病人出现反射性排尿,因不能将膀胱完全排空,还应继续采用间歇导尿,但可以减少导尿的次数,同时要定期测量膀胱残余尿量,当残余尿<100ml 时可停止导尿[4]。
以前脊髓损伤后通常采用留置导尿的方式来解决患者不能自主排尿或尿潴留的问题。但留置导尿提供了微生物直接进入泌尿道的通道,微生物在泌尿道上皮细胞大量繁殖,产生炎症和组织的损伤。而间歇性导尿可避免因长期留置尿管而引发的尿道、会阴、膀胱并发症; 间歇性导尿不仅能通过周期性膀胱扩张刺激膀胱功能的恢复,还能避免长期留置导尿管所致的心理负担[6]。
膀胱功能训练重点是寻找刺激的“扳机点”，所谓扳机点就是指患者的敏感点。如在小腹周围某一点轻轻叩击或挤压膀胱，抚摸大腿内侧，刺激肛门等位置。通过逼尿肌对牵拉反射的反应，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩而不伴尿道括约肌同时收缩，诱发患者出现反射性排尿。
我们的试验表明：应用间歇导尿配合膀胱功能训练可以使患者的膀胱容量逐渐恢复正常,并减少残余尿量从而避免产生小膀胱以及使膀胱习惯于有节律的充盈与排空,维持膀胱近似于生理状态,减少尿路感染机会，经过训练肛门括约肌收缩情况明显好于治疗前，大多数患者产生尿意，恢复自主排尿，生活能够自理，从而降低了脊髓损伤患者的病死率,延长患者存活时间,提高生活质量,减轻社会及家庭的负担。我们提倡将此方法在临床上广泛推广,并制订为脊髓损伤后伴有排尿障碍的常规康复护理措施之一。
参 考 文 献
[1]王画鸽,庞玉玲,等.间歇性导尿术在脊髓损伤患者康复护理中的应用[J].中国实用护理杂志,2006,29:23-24.
[2]肖玲玲,孟伶.脊髓损伤后神经源性膀胱的护理进展[J].现代护理,2006, 10:901-902.
[3]刘化,侍巍,等.间歇导尿对脊髓损伤截瘫患者膀胱功能的康复治疗[J].现代中西医结合杂志,2007,25:3719-3720.
[4]黄素芳,陈秀英,黄丽葵.间隙性导尿术在脊髓损伤后神经源膀胱中的应用[J].现代医院,2009,09:33.
[5]吴志文,刘雪梅,等.脊髓损伤患者的清洁间歇导尿[J].中国康复理论与实践,2003,4:91-93.
[6]厐日朝,张安仁,王画鸽,王文春,胡斌.间隙性导尿术对脊髓损伤后神经源性膀胱的作用[J].西南军医,2008,02.