原发性脑出血是急性脑血管病中的危重类型。急性期的救治对患者的致残率和病死率非常重要。此病属于中医学的“中风”、“卒中”范畴。中医认为,其病机归于风(肝风)、火(肝火、心火)、痰(风痰、湿痰、痰热)、气(气逆)、虚(阴虚、气虚、血虚)、瘀(血瘀)六端。临床常用平肝熄风、化痰通络、醒神开窍、滋阴潜阳、通腑泻热、活血化瘀等治疗方法。关于脑出血急性期使用活血化瘀法治疗的理论基础、使用时机、如何使用尚有很多争议。笔者现就相关问题述及如下。工程师职称论文发表
1 脑出血急性期使用活血化瘀法治疗的理论基础
中医理论认为“离经之血便是血瘀”,“脑出血是离经之血瘀于脑腑”。急性出血性中风有以下病理特点：瘀阻脑络是其病理基础,血溢脉外是其发病之关键,血蓄于脑是该病的病理中心。由于血蓄于脑,继发以下病理变化：血蓄于脑,气滞水停,脑部肿胀；血蓄于脑,郁而化热,化火生痰；血蓄于脑,脑神失调,百证丛生,经络、脏腑功能失司,元神败脱。清·唐容川指出,凡离经之血已睽绝而不合,此血在身不能加于好血,而反阻新血生化之机，“瘀血不去则新血不生”,“瘀血不去则血不止”,故凡血证总以去瘀为要。 现代实验室检查初步提示：脑出血急性期血液处于浓、粘、凝、聚状态,说明脑出血急性期存在瘀血这一病理改变,有应用活血化瘀的客观依据。关于这一点,高氏等[1]通过对157例脑出血患者血液流变学检测,结果发现出血性中风患者的红细胞变形能力下降,血浆粘度、全血粘度、纤维蛋白原均明显高于正常值,说明脑出血患者由于高血压、动脉硬化的影响,而致血液粘稠度增高,血流动力学障碍,从而为中医的瘀血机制奠定了理论依据。 高血压性脑出血的主要发病机制在于血管壁的变化,主要是脑血肿、脑水肿产生占位效应造成脑组织的机械性损伤后,激活脑血流容积自我调节系统,脑血流下降,随即出现的血肿周围脑组织血液循环障碍,血肿或血肿周围组织释出的血管活性物质引起脑血管痉挛[2],造成一个恶性循环进而导致继发性缺血半暗带形成。脑出血时产生大量自由基，并引起局部炎症反应,血肿成分释放的凝血酶和血红蛋白、激活补体系统对神经细胞有毒性作用，并加重脑水中[3]。因此,改善血肿周围的血液循环障碍,减轻脑水肿和预防血肿周围缺血“半暗带”是十分重要的。
2 活血化瘀药物的临床应用及药理研究 工程师职称论文发表
现代医家基于以上理论使用活血化瘀法治疗急性出血性中风,临床报道病例日益增多。所报道病例经过明确诊断,并设西医对照组,在治疗上以活血化瘀法为主要治则,同时结合临床辨证,疗效明显高于西医对照组,整个治疗过程中未发现任何因使用活血化瘀药而致再出血的情况。
活血化瘀药之所以对脑出血急性期有较为确切的疗效,是因为活血化瘀药具有以下作用：①防治脑出血后脑水肿,降低颅内压,保护血脑屏障,减少水通道蛋白-4的表达[4]；②促进血肿吸收,改善内皮细胞功能,改善微循环,加快脑组织损伤修复及改善神经机能[5]；③神经保护作用[6]；④减少炎症反应[7]；⑤清除自由基，增加SOD活性,降低MDA含量[8]；⑥降低兴奋氨基酸的毒性作用[9]；⑦改善线粒体功能,抗细胞凋亡[10]。部分药物如：花蕊石、大黄、三七、血竭、蒲黄有化瘀与止血双向作用[11]。很多报道显示,在治疗脑出血急性期,在西医治疗的基础上加用活血化瘀方药,治疗效果比单纯使用西药有明显提升。
3 使用活血化瘀法的合理时间
3.1 脑出血继续出血和脑水肿的研究情况
传统上认为,以血管破裂形式为主的原发性脑出血,尤其高血压性脑出血的出血时间极短,一般于入院时出血已经停止,而临床的恶化为发生脑水肿及出现并发症的结果。Herbstein[12]曾给脑出血后12 h和4～5 h的患者,注射Cr放射性同位素标记的红细胞,患者死后尸检未发现放射性同位素。因此，提出脑出血后2～5 h很少出现活动性出血。近几年来,随着CT的广泛应用,发现部分脑出血患者发病后一段时间还存在继续出血。大多数研究者认为继续出血主要发生在24 h内,最多在6 h内。尽管有些资料报道不一致,但24 h后很少继续出血[13]。同时,早期脑出血后水肿在24～48 h达到高峰。
3.2 对活血化瘀方药的适应时机
目前学术界观点不一致。各个学者根据患者安全的考虑和病程的需求而选择开始使用活血化瘀药物时机不一致。迄今还没有发现早期运用活血化瘀药会增加出血报道。笔者认为,脑出血后应尽早改善微循环,以保护神经元。出于安全考虑,在发病48 h后使用活血化瘀药为宜。部分病轻患者, 病情稳定在发病后24 h开始。
4 如何运用活血化瘀法 工程师职称论文发表
考虑到部分患者有继续出血危险,使用活血化瘀法要注意辨证论治。需要结合其它治疗方法,如熄风化痰、清热解毒、醒脑开窍等。临证需要根据患者的具体情况用药。
4.1 适应证
患者应具备以下条件：①出血量<40 mL；②意识清醒或轻至中度意识障碍；③BP<220/120 mmHg；④T≤40 ℃；⑤患者无严重的躁动不安现象；⑥无凝血机制障碍或其它系统出血(呕血、便血、鼻出血等)伴随症状。
4.2 药物的选择
临床应在辨证论治的前提下,灵活选用一些具有化瘀与止血双向作用的活血化瘀类中药,如花蕊石、大黄、三七、血竭、蒲黄等。病程早期,尤应慎用破血通络峻猛之品如虫类药等。若患者的情况稳定且无生命危险时可以考虑扩大使用范围。