【摘要】目的:探讨长托宁与度冷丁、非那根联用在绝经取环中的临床应用价值。方法:采用前瞻性对比研究，将90例绝经后妇女，根据术前用药随机分为3组。A组术前给予长托宁+杜冷丁+非那根， B两组术前给予杜冷丁+非那根,C组为对照组，取环前不用任何药物。观察并比较3组宫颈扩张程度、疼痛效果、心脑综合征发生率及取环成功率。结果：A组宫颈软化扩张明显，较B、C两组有差异，A、B两组镇痛有效率与C组比较有显著性差异，A组的镇痛效果最好。A组心脑综合征发生率最低，顺利取环率最高。结论：长托宁与度冷丁、非那根联合应用于绝经后妇女取环术，镇痛效果明显，能有效扩张宫颈降低心脑综合症发生，增加取环成功率，值得推广。 【关键词】长托宁；度冷丁；非那根；绝经后取环
绝经后由于卵巢功能减退，雌激素水平下降，宫颈萎缩变硬，给取环增加了难度，许多妇女因惧怕术中疼痛而不予以取出，以致出现下腹部疼痛、坠胀或阴道出血等症状。因此如何能减少受术者痛苦，避免并发症的发生显得极为重要。本次研究采取长托宁联合杜冷丁、非那根用于绝经取环术，减轻了患者的痛苦，镇痛效果满意且经济，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料:选择2007年1月至2009年12月在北京石景山医院就诊90例患者，绝经后1-10年，年龄47～61岁，上环时间8～30年，均无心血管病史，全部受术者放置的均为金属圆环，无手术禁忌证，将随机分成A，B，c三组，每组30例；三组患者的年龄、孕产次、带环时间，绝经时间等差异无统计学意义(P>0．05)，见表1，组间有可比性。
表1 三组一般情况比较
1．2方法: A组术前30分钟肌注长托宁0.5mg，A、B两组术前15分钟给予度冷丁50mg、非那根25mg加0.9％生理盐水10ml缓慢推注（大于5分钟）。C组为对照组，取环前不用任何药物，按取环常规操作。
1.3观察指标
1.3.1 宫颈软化程度评价：有效：直接用≥ 5.0号宫颈扩张棒顺利通过宫口；无效：需从≤4.5号宫颈扩张棒依次扩张宫口。
1.3.2 镇痛效果评价：术中疼痛分级按VRS语言等级评定量表法，分为4个等级。0级：无痛，安静合作；Ⅰ级：轻微疼痛，易忍受，可合作；Ⅱ级中度疼痛难忍受，呻吟不安，合作欠佳；Ⅲ级：重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安，不能合作。0-Ⅰ级为有效，Ⅱ-Ⅲ级为无效［1］。
1.3.3心脑综合征(PAAS)：诊断标准［2］：①心率≤66次／min或心率下降程度≥20％。，并伴恶心、呕吐及出冷汗，上述症状中有三项以上者；②血压≤10．7／8．OkPa或收缩压下降程度≥2．67kPa，且有三项以上全身反应者。术中、术后观察上述症状。并记录之。
1.3.4取环效果评价：顺利：无需扩宫颈，用取环器即可顺利将环取出。困难或失败：指取环器不能直接取出节育环，需要辅助扩宫、搔刮牵拉、剪断抽拉才能取出节育环；或者未能取出节育环。
1．4统计学处理：采用SPSS 10．0统计软件进行统计分析。
2结果
2.1宫颈软化扩张程度比较:A组较B、C两组宫颈软化明显（P<0.01），差异有统计学意义，B、C两组比较，无显著性差异（P＞0.05）。见表2。
2.2镇痛效果比较：A、B两组镇痛有效率与C组比较有显著性差异（P <0.05）。A组镇痛有效率与B组比较无显著性差异（P＞0.05），但A组0级镇痛与B组比较有显著性差异（P <0.05），说明A组的镇痛效果最好。见表3。
2.3三组心脑综合征(PAAS)及取环效果比较〔n(%)〕： A组心脑综合征的发生率明显低于B、C两组（均P <0.05），B、C两组比较无显著性差异（P＞0.05）。A组顺利取环的成功率明显高于B、C两组（均P <0.05），B组与C组比较无显著差异（P＞0.05）。见表4。
3讨论
绝经后取环人术中的疼痛是由于取环时对宫颈的施压、牵拉及勾取环时对宫壁造成局部刺激引起的。对一些敏感的受术者除疼痛外还可以引起迷走神经自身反射，出现迷走神经兴奋症状，可对血管系统产生一系列影响及脑供血不足［1］
度冷丁是一种中枢性镇痛剂，对各种疼痛均有效，其镇痛作用持续时间，效力是吗啡的1/8-1/10，注射后15min出现镇痛作用，2-3h血中浓度达高峰，4h后作用基本消失。非那根阻断组胺受体具有镇静安神作用，与度冷丁合用能增加度冷丁的镇痛作用。本研究显示术前单纯应用杜冷丁及非那根组有较好的镇痛作用。但宫颈松弛作用差，不能减少心脑综合征发生率。
长托宁化学名为盐酸戊乙奎醚是一种新型的抗胆碱药物［2］，其对胆碱能受体的亲和力具有高度的选择性，可选择性的拮抗Ml、M3亚型和Nl、N2亚型受体，能抑制迷走神经反射，从而预防心脑综合征的发生，又因其可作用于宫颈M3受体，因而有扩张宫颈作用［4-5］。本研究显示长托宁组软化宫颈的有效率为93%，能有效地促进宫颈扩张，无一例出现心脑综合症，明显增加取环的成功率。同时由于长托宁具有较强的中枢抗Ml受体作用而抑制觉醒，使得其具有一定的中枢镇静作用［5］。本研究证实与杜冷丁及非那根合用，镇痛效果明显。
本研究显示长托宁与杜冷丁、非那根联用，无明显不良反应，同时由于长托宁为选择性胆碱药，其对心脏M2受体无明显作用，不增快心率，不增加患者心肌耗氧量，对心血管稳定具有很好的作用，特别适用于老年患者的术前用药［6］， 长托宁与杜冷丁、非那根联合应用于绝经后取环术，可明显扩张宫颈，降低心脑综合症的发生率，镇痛效果满意，不需要专业麻醉监护，方法经济、安全，值得推广。
参考文献
［1］严相默-临床疼痛学［M］.吉林：延边人民出版社，1988:56-57
［2］曹泽毅-中华妇产科学［M］11版-北京：人民卫生出版社，2000-2578
［3］张晋杰、曾繁忠．盐酸戊乙奎醚和阿托品对胆碱能受体功能的影响［J］．军事医学科学院学报。1996，1l(6)：453-456．
［4］王丽梅，杨军霞，王丹虹，et,al.盐酸戊乙奎醚在门诊早孕人工流产中的应用.实用医学，2009，25（1）：126-127
［5］韩树海，金利民，崔常雷。长托宁应用于无痛人流的效果观察.中国妇幼保健，2008，23（27）：3904-3905
［6］宗恩宽。长托宁对老年手术患者的影响。中国实用医药2009，4（12），171-173