【摘要】 目的 研究跟骨载距突与其外侧壁的解剖关系，获得通过跟骨外侧壁固定载距突螺钉的安全通道。方法 测量跟骨骨骼标本50副，确定跟骨外侧壁理想的进钉点和进钉角度方向。取30例防腐处理的足，根据测得数据钻入直径3.5 mm的钢针，观察钢针在载距突的位置及其与后关节面关系。结果 通过三臂形跟骨钢板的上臂以理想的进钉点和角度可以钻入直径4.0 mm全螺纹钛钉两枚。其前点螺钉平均长度为41.84 mm，与跟骨外侧面平均呈69.41°、与跟骨外侧面的底垂面平均呈22.67°；后点螺钉平均长度为42.28 mm，与跟骨外侧面平均呈68.45°、与跟骨外侧面的底垂面平均呈20.79°；30足60枚钢针有2枚钻出跟骨后关节面，钻入安全率为97.67%。结论 根据所测得的解剖数据可以确定通过跟骨外侧壁固定载距突螺钉的安全通道。
【关键词】 跟骨 解剖 骨折
［ABSTRACT］ObjectiveTo study the anatomy of calcaneous sustentaculum tali and paries lateralis, and confirm the safe fixation pathway for sustentaculum tali and paries lateralis.MethodsFifty pairs of calcaneous specimen were measured to study the ideal site and direction of paries lateralis of calcaneous. Based on the data measured, two 3.5 mmdiameter nails were drilled into each of the 30 antiseptic sample feet. The position of the nail and its relationship with the post articular facet of calcaneous were observed.ResultsTwo 4.0 mmdiameter nails were drilled through the upper arm of three arm pattern calcaneous plate according to the measured ideal site and direction. The screw length of prefixed point was 41.84 mm, the screw angle with paries lateralis was 69.41°, the screw angle with inferior verticular plane of paries lateralis was 22.67°; the length of postfixed point was 42.28 mm, the angle with paries lateralis was 68.45°, the angle with inferior verticular plane of paries lateralis was 20.79°. Of the 60 nails drilled, two were drilled out of the post facies articularis of calcaneous, the accuracy rate was 97.67%.ConclusionA safe pathway through paries lateralis for sustentaculum tali fixation could be decided based on the anatomic data.
［KEY WORDS］calcaneous; anatomy; fracture
近几十年来，随着对跟骨骨折病理解剖知识的进一步认识，使外科医生能够对跟骨骨折通过手术治疗获得较好的临床疗效，但目前没有详细的以临床治疗为出发点的载距突与外侧壁的解剖数据。本文通过测量载距突与跟骨外侧壁三维解剖关系，获得通过跟骨外侧壁固定载距突螺钉的理想的进钉位置和进钉角度，可以改善临床治疗特别是手术固定的效果，减少并发症，获得更好的临床治疗效果。
1 材料和方法
1.1 材料
干燥国人尸体跟骨骨骼标本50副（青岛大学医学院人体解剖学教研室提供），左右各50个，男性62个，女性38个，所有测量骨骼标本排除畸形和骨质有破坏或严重增生者。平板玻璃两块、跟骨固定夹两个（自制）、游标卡尺、钢板尺、直角三角尺、工程外径测量尺。
1.2 方法
1.2.1 确定跟骨外侧壁的理想进针点 于跟骨后关节面外侧前下缘到滑车突上缘连线的中点作后关节面外侧缘的平行线，相交于跟骨外侧面后上缘的骨嵴，把该连线3等分，等分点定为跟骨外侧壁的理想进针点。确定为前点a，后点b（图1、2）。
1.2.2 确定载距突测量点 载距突内侧面类似四边形，取其长轴的中轴线，3等分该线确定前后A、B两点，把A、B两点确定为固定螺丝钉在载距突的理想的末端位置（图1、2）。
1.2.3 确定参照面 以跟骨外侧面底面垂直平面作为进钉的另一重要参照面，确定为经过跟骨关节面最下外点和跟骨结节外侧部下外点连线的跟骨外侧面的垂面（图1、2）。
1.2.4 测量 由a、b两点在跟骨外侧壁向载距突的A、B两点间连线，aA和bB两条直线就是螺丝钉连接跟骨外侧壁和载距突的理想位置（图1、2）。
①分别测量a、b两点和A、B两点到跟骨外侧面底面垂直平面间的垂线距离（a′、b′、A′、B′为其相应点的跟骨外侧面底面垂直平面的投影），即aa′、bb′、AA′、BB′的距离；②测量载距突的A、B两点到跟骨外侧面的垂直距离AA″、BB″的距离（A″、B″是A、B两点在跟骨外侧面的垂直投影）；③测量A、B点分别到a、b两点间的距离。即测量aA线、bB线的距离。其最长距离就是跟骨外侧壁到载距突内缘的最大距离；④测量a、b两点到跟骨中关节面外侧缘距离，也就是通过外侧面相应区域到载距突的最短距离aa″、 bb″；⑤测量载距突的长、宽、高，以距下中关节面的最大长为长度，以其关节面中部宽为宽度，以关节面中点到载距突下骨面的距离为其厚度。在跟骨骨折手术中可以根据骨折的类型和钢板钉孔的位置确定打入一枚或两枚螺丝钉。
图1 进钉点与跟骨外侧面底面垂直平面的关系
A、B为载距突中轴线3等分点;a、b为跟骨外侧面对应3等分点;a′、b′、A′、B′为其相应点的跟骨外侧面垂直平面投影;α1是aA线与跟骨外侧面垂直平面所成角;α2是bB线与跟骨外侧面垂直平面所成角
图2 进钉点与跟骨外侧面的关系
A、B两点为载距突中轴线3等分点;a、b为跟骨外侧面对应3等分点;β1是aA线与跟骨外侧壁所成角;β2是bB线与跟骨外侧壁所成角
1.2.5 计算 应用公式sinβ1= AA″/Aa 计算出β1的角度，该角度就是aA线与外侧壁所成角度。同样应用公式sinβ2= BB″/Bb也可以计算出bB线与外侧壁所成的角度β2。应用公式sinα1=（ AA′- aa′）/Aa 计算出α1的角度，该角度就是aA线与跟骨外侧面底面垂直平面所成的角度。同样应用公式 sinα2= （BB′- bb′）/Bb可以计算出bB线与跟骨外侧面底面垂直平面所成的角度α2。
1.3 统计学处理
结果用±s表示，应用SPSS 10.0统计软件处理，数据间比较采用t检验。
2 结 果
通过三臂形跟骨钢板的上臂以理想的进钉点和角度可以钻入直径4.0 mm全螺纹钛钉两枚。其aA平均长度是41.84 mm，进钉方向与跟骨外侧面平均呈69.41°、与跟骨外侧面底面的垂面平均呈22.67°；bB平均长度是42.28 mm，进钉方向与跟骨外侧面平均呈68.45°、与跟骨外侧面底面的垂面平均呈20.79°；跟骨外侧壁到载距突外侧缘的最短距离是（28.99±2.55）mm。
取30例防腐处理的足部标本，不分性别和左右，根据实验测得数据即在a点与跟骨外侧面呈69°，与跟骨外侧面底面垂直平面呈22°；在b点与跟骨外侧面呈68°，与跟骨外侧面底面垂直平面呈20°；分别钻入直径3.5 mm的钢针，测量钢针在载距突的位置。a点和b点进钉的跟骨外侧面角度与跟骨外侧面垂面间角度及进钉理想位置两点间的距离差异无显著性（t=0.61～0.89,P>0.05）；男女性别间a、b点进针的外侧角、外侧面垂面角、长度差异无显著性（t=0.58～1.93,P>0.05）。见表1、2。 表1 理想进钉点角度和长度测量表2 不同性别间数据的比较
30足60枚钢针有2枚钻出跟骨后关节面，正确率是97.67%。无钻入载距突下面的情况出现。
3 讨 论
临床上通过延长的跟骨外侧入路可以获得良好的暴露，跟骨外侧面类似平面，在部分需要手术治疗的跟骨骨折中是放置内固定材料的良好平台。跟骨丘部、跟骨结节骨质的增厚部分以及相应的软骨下骨区成为理想的螺钉握持部位，通过钢板螺钉对上述骨块进行准确固定，使跟骨内外侧连成一体，形成内外夹板，将获得跟骨骨折最大程度的复位和固定效果[1]。经测量载距突长度平均23 mm、厚度平均8.7 mm，足以通过2枚以上的国产直径4.0 mm的全牙松质骨螺钉。从实际应用来看，对载距突完整软组织固定牢固的跟骨内侧骨块，1枚螺钉就可以稳定牢固地连接外侧壁骨块、跟骨钢板和载距突。
跟骨外侧壁比较光滑平坦，没有重要的组织经过，适合于跟骨骨折后跟骨钢板的放置。放置钢板后的跟骨外侧壁更类似一平面，钢板与跟骨外侧壁的3个最高的突起，即跟骨后关节面外侧缘、滑车突和跟骨结节外侧部的外侧面突起基本平齐，因此可以把跟骨外侧面简化为一平面。跟骨外侧面皮质薄弱，跟骨体部骨小梁疏松，只有跟骨丘部骨质致密能够支撑后关节面，在跟骨骨折时是固定骨折支撑塌陷后关节面的最佳区域。跟骨钢板的上臂正好放置在此处，平行于后关节面的外侧缘，因此跟骨丘部的外侧壁范围是理想的螺丝钉进钉区域。通过该区域螺丝钉可以连接钢板固定内侧载距突，起到最佳稳定骨折的作用。
有学者利用假想平面对载距突解剖学数据进行测量，载距突上翻角为25.6°±6.8°、前倾角30.3°±5.7°，这是根据假想的水平面和冠状面所测得的角度，对临床螺丝钉的打入有一定的指导意义[2]。但是载距突对跟骨外侧壁有不同的投影区域，理论上讲从跟骨外侧壁的任何位置都可以将螺钉安全地打入载距突，也就是说以跟骨外侧面为基准面的不同区域的螺钉进钉角度与单纯的载距突解剖数据有明显的不同。因此，国外有学者提出由跟骨外侧壁固定螺钉时方向应由外上向内下，虽说这样安全但螺钉固定不牢靠[2]。文献报道，经跟骨沟下经钢板螺钉孔钻入螺钉时，应向内上约25°，才能将其固定到载距突上[3]。龚晓峰等[4]提出固定载距突的螺钉的大致方向，是向前内30°，自关节面下5 mm钻入。这些提法都是基于载距突的绝对解剖数据，而其与外侧壁的关系多没有涉及。本文设计了基于跟骨外侧面的螺钉钻入模型，结合临床上通用的跟骨钢板特点和跟骨的解剖特性，选定理想的螺钉位置，测定理想的螺钉打入角度方向。通过三臂形跟骨钢板的上臂以理想的进钉点和角度可以钻入直径4.0 mm全螺纹钛钉2枚。其中：a点进钉方向与跟骨外侧面平均呈69.41°、与跟骨外侧面底面的垂面平均呈22.67°；b点进钉方向与跟骨外侧面平均呈68.45°、与跟骨外侧面底面的垂面平均呈20.79°。
另外，由外向内进行钢板螺钉固定，必须注意螺钉的长度。若螺钉穿破跟骨内侧壁，特别是在跟骨载距突的内下方和载距突的内侧面，可影响拇长屈肌腱和趾长屈肌腱鞘管的光滑，产生磨损，引起功能障碍和疼痛，并有损伤内侧血管、神经的可能。本文结果显示，aA长度为（41.84±3.39）mm, bB 的长度为（42.28±3.59）mm，外侧壁到载距突外侧缘的距离是（28.99±2.55）mm。手术中尽量避免钻透载距突内侧皮质，螺钉以到达载距突内固定牢固为原则，其长度可以参考跟骨体部螺钉的长度。
【参考文献】
[1]张鹏,黄勇,耿立杰,等. 跟骨关节内骨折的手术治疗[J]. 中华创伤骨科杂志, 2004,6(11)：13051306.
[2]PAUL J, HOAN V N. Fractures of the calcaneus[J]. Foot Ankle Trauma, 2001,32:3551.
[3]俞光荣,燕晓宇. 跟骨骨折治疗方法的选择[J]. 中华骨科杂志, 2006,26(2)：135136.
[4]龚晓峰,武勇,贺良. 跟骨骨折中螺钉问题[J]. 中华创伤骨科杂志, 2004,6(8)：861863.