妊娠期胆汁淤积症的护理透析
妊娠期胆汁淤积症的护理透析 摘要：妊娠期肝内胆汁淤积症（IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP）, 又称特发性妊娠黄疸，易引起早产、胎儿窘迫、胎死宫内和产后出血等不良结局。发病率为0.8%～12.0%［1］。是近几年来导致围产儿死亡主要原因之一，且发 病率呈上升趋势，文献报道ICP早产的发生率可高达30%～60%［2］，羊水混浊 发生率为25%～43.9%［3］，故加强ICP病员的临床护理，降低围产儿死亡率是 产科护理领域的一项重点工作之一。本文现将本院自2008年1月至2009年9月期间 收治的ICP患者28例的临床分析和护理，报告如下。
关键词：胆汁淤积；
妊娠期；
护理 1资料与方法 1.1一般资料 2008年1月至2009年9月收治的ICP患者28例，本组孕妇均经产前检查确诊， 平均年龄24岁；
分娩孕周平均37±3周，初产妇26例，占93%左右；
经产妇2例， 占7%；
主诉孕期出现皮肤搔痒并实验室检查符合诊断者27例，占96%；
无自觉 症状，实验室检查符合ICP诊断者1例，占4%；
28例患者孕期二对半均（－）。
其中阴道分娩3例（包括胎吸助娩1例），占11%；
剖宫产分娩25例，占89%；
自 然早产5例，早产率18%；
干预早产（因胎儿宫内窘迫）6例，占21%；
产后出血 1例（该患者胎盘不剥离2+小时，24小时出血＞500ml），占4%。
1.2实验室检查 血清胆汁酸升高是ICP最重要的特异性实验证据，总胆汁酸正常值（酶标 法）为0～10umol/l孕20周后开始对孕妇进行血清胆汁酸测定。本组1例孕24周第 一次检查血总胆汁酸达80umol/l,19例孕30周内检测总胆汁酸为20～50.8umol/l,8 例孕30周内检测总胆汁酸为10～40umol/l。产后7天内的主要实验室检查及结果表 示：血清胆汁酸、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等相关指标均有明显下 降并趋向正常范围。
1.3ICP患者的妊娠结局 28例病例共28名新生儿，体重最低2500g，最高3400g，平均体重2760克。
Apgar评分9～10分27例，5～6分1例。2临床护理 ICP患者为高危妊娠妇女，为降低围产儿的死亡率，整体化、动态化、个 体化的临床护理和极积有效地配合医师治疗工作，是必不可少的本职工作。
2．1针对性的心理安慰和行动上的支持帮助 2．1．1焦虑 焦虑是ICP患者首先出现的心理问题，因大多数ICP患者最早出现的症状是 皮肤搔痒（本文皮肤搔痒者达96%），皮肤搔痒率明显高于戴钟英［4］报道的 50%。皮肤搔痒一般出现在孕中晚期，经常性的搔痒干扰孕妇的睡眠，使之产生 焦虑［5］。可以采用作好解释工作，告之孕妇此症状一般于产后一周内消失， 同时可以通过药物治疗和配合物理疗法减轻症状，逐渐消除孕妇的焦虑心理。
2.1.2紧张、担忧 由于文献报道ICP早产的发生率可高达30%～60%［1］，（本文自然早产 率18%），产时出现羊水混浊发生率为25%～43.9%［3］。孕妇极易由于担心胎 儿的质量而产生紧张担忧的心理。护士应针对性向孕妇和其家属介绍成功病例， 帮助其正确认识和对待自己的妊娠，同时取得家属的配合，给予精神上的安慰， 帮助孕妇降低情绪的紧张度和减轻担忧心理。
2．2基础护理 保持皮肤清洁，每日用温开水擦浴一次并更换纯棉宽松的内衣。衣着要适 当，以温暖而不出汗为度。每日室内通风2次，每次30～60min，指导进低脂、高 维生素无刺激性的清淡饮食，保持大便通畅。按医嘱给氧3L/min，每日3次，每 次30min。
2．3妊娠期的护理特点 2.3.1及时、准确地落实激素治疗 本院对于ICP药物治疗，除给予保肝治疗外，对于病情较重者给予强的松 降低血雌激素和胆酸水平，以便尽快消除搔痒症状，改善肝功能，孕周较小时及 时给予地塞米松肌肉注射或静脉注射以促胎肺成熟。2.3.2积极主动的母胎监护 由于ICP会造成早产，胎儿窘迫和胎死宫内等诸多的不良结局，所以目前 认为加强产前监护，适时终止妊娠仍是改善ICP围产儿预后的重要手段。作为一 名护士应主动讲解胎动计数的意义，让孕妇积极配合，然后讲解胎动计数的方法， 要求孕妇每日早、中、晚各数胎动1h，每天时间相对固定，先排空膀胱，安静状 态下，计胎动次数，然后将3次胎动数相加再乘4，即得12h胎动数。如果每小时 胎动数3次，或12h胎动数10次或在原来胎动数基础上减少或增加的次数超过30%， 应报告医生处理。胎儿电子监护（NST）NST中胎儿基线变异正常是胎儿神经系 统对其心率有良好的调节作用的表现，胎儿基线变异幅度的减少甚至消失提示胎 儿神经系统受抑制，胎儿宫内缺氧［6］。为了保证监护结果的准确性，应排除 一些影响结果的因素，如孕妇不能仰卧位，应采取半卧位或侧卧位，在胎儿基线 变异幅度减少时还应关注有无胎动，以排除胎儿处于睡眠状态而影响结果，同时 注意是否应用镇静剂。在临床上有时尽管取侧卧位也可出现胎儿脐带受压的异常 基线，此时应变换体位。因此当出现基线异常时，应排除可能影响结果的因素后 才有意义。本组28例，孕32周开始每3d做NST一次。孕35周后每天做NST监护一 次直至分娩，监护结果：NST反应型26例，无反应型2例。对于NST反应良好者， 在孕妇病情稳定时，可在严密监护下继续妊娠到足月或接近足月；
对于NST无反 应型者，应每天监护一次，连续3d，若3次均系无反应型，应以剖宫产终止妊娠。
本组中1例孕36周，因NST连续无反应而终止妊娠。
2.4分娩期的护理特点 2.4.1ICP患者行剖宫产术时，可根据患者的孕周和胎儿具体情况，新生儿 接生者提前进入手术室进行新生儿抢救准备工作，本文由于抢救及时无一例发生 新生儿死亡。
2．4．2对于准备阴道分娩的ICP患者应加强动态观察，和持续的母儿监测， 一则观察产程进展、破膜情况和羊水颜色变化；
二则加强胎心变化监测，防止发 生胎儿窘迫，以便及时处理。
2．5产褥期的护理特点 2．5．1防止产后出血 由于文献报道产后出血率高达20%［7］，所以及时有效地使用催产素，术前预防性的维生素K110～20mg/d，这样可以促进子宫收缩，减少并防止产后 出血。由于本院采取了正确的措施，故产后出血率为4%。
2.5.2新生儿的护理特点 ICP孕母出生的新生儿特点是早产儿率、新生儿窒息率和宫内窘迫率高， 故需根据新生儿出生时 Apgar评分、羊水混浊程度和胎龄评分等情况，采取相应护理措施。如：
新生儿窒息者的护理、羊水混浊者Ⅰ°～Ⅲ°的不同护理、早产儿的护理，及时有 效的抢救复苏(ABCDE复苏等)；
持续密切的观察生命体征、反射、肌张力、肤色、 大小便、哭声等；
必要时作心电图、心电监护和无创氧饱和度测定等；
低流量适 时的氧气吸入(氧气浓度20%～40%)；
缓慢有效的补液输入(维持3-5ml/h输液泵维 持)；
循序渐进的喂养护理；
恰当舒适的保暖工作等等，所有这些及时到位的护 理，明显降低围产儿的死亡率。本文无新生儿死亡。
3讨论 3.1ICP的高危因素分析 Reyes［8］认为ICP孕妇血清胆汁酸水平的升高先于皮肤瘙痒症状及其他 生化指标的改变，ICP孕妇母体血中高浓度的胆汁酸可通过胎盘进入胎儿体内， 通过其细胞毒作用破坏线粒体膜，产生氧自由基，使胎儿对氧的利用障碍，从而 发生胎儿宫内缺氧;胆汁酸还可以刺激子宫及其蜕膜释放前列腺素,从而诱发宫缩 导致早产。同时由于胆酸盐可刺激肠蠕动，故胆酸浓度越高。发生羊水粪染的可 能性越大。也有学者认为早产是雌激素E2增加，引起子宫对催产素敏感性增加的 结果［9］，胎儿缺氧是由于胎盐沉积在胎盘绒毛板上造成绒毛间隙狭窄,胎盘缺 氧,而胎盘缺氧又导致滋养细胞增生,绒毛基质水肿,使绒毛间隙更狭窄［10］。
3.2终止妊娠的时机及分娩方式的选择 孕妇出现黄疸、胎龄已达36周，无黄疸、妊娠已足月或胎儿窘迫经治疗后 不能纠正者,应及时终止妊娠；
对于妊娠＜37周，治疗后血清胆汁酸呈下降趋势， 孕妇瘙痒症状减轻者，可在严密监护下继续妊娠达37周以上。由于子宫收缩可加 重胎儿缺氧，导致死产，应以剖宫产为宜。
由于ICP的主要危害是胎儿，因此护理的关键是严密监护胎儿宫内安危情况，正确分析NST结果，不能以NST的某些假象而过早终止妊娠，影响早产儿的 存活能力，其次是防止产后出血的发生和作好早产儿的护理，从而确保母婴的安 全，降低围产儿死亡率。