【摘要】：从术前禁食禁饮现状，长时间禁食禁饮对病人的影响，对择期手术术前禁食禁饮的新指南与缩短术前禁食禁饮的研究进展综述.
【关键词】：择期手术；术前；禁食禁饮
传统的术前禁饮禁食是择期手术术前准备的重要内容。我国一直沿用1946年Mendelson提出的禁食标准，即成人常规术前12小时开始禁食，术前术前4小时开始禁饮水[1]，以预防麻醉期间由于反流、呕吐、误吸胃内容物所致的吸入性肺炎或窒息。但是在临床上禁食禁饮时间过长易导致术前不适反应，引起脱水、饥饿、口渴、低血糖等。近几年来传统的术前禁食禁饮标准作为任何手术的术前准备已受到质疑，本文就近年来择期手术患者术前禁食禁饮时间的现状及研究进展进行综述。
一 术前禁食禁饮的现状
黄伯成等[2]观察207例骨科择期手术患者禁食禁饮时间，发现患者实际禁食禁饮时间分别为平均为16小时、12小时。梁淑玲[3]调查了60例择期接台手术患者，了解患者术前禁食禁饮的现状，发现患者实际实际禁食禁饮时间明显长于被告知的禁食禁饮时间，大部分手术患者的术前禁食时间为14~16小时，最长的为21小时；禁饮时间大部分为12~14小时，最长为19小时。在临床上由于各种原因，患者实际的禁食禁饮时间确实往往比禁食标准更长。
1 医护人员的原因
（1）医护人员对禁食禁饮存在理解误区，认为禁食禁饮时间越长越好，可以减少麻醉的并发症，降低误吸反流率。
（2）术前宣教未到位，片面强调禁食禁饮时间不足可能延误或推迟手术，并未介绍时间过长而引起的不良反应。或者是部分护士仅为了完成医嘱，为病人解释的不够详细。
（3）医生对不同病例未考虑个体差异。
(4)接台手术的手术时间不确定性，无法准确通知患者禁食禁饮时间，为避免禁食禁饮时间不够而延误或改期手术仍旧按照习惯进行术前准备。
2 患者方面的原因
患者对禁食禁饮这方面知识的匮乏，存在“禁食禁饮时间越长越安全”的错误认识，为保证手术的进行及成功率，往往多数患者会自行延长禁食禁饮时间或禁食禁饮在同时进行。
二 长时间禁食禁饮的不良反应
1 在长时间禁食禁饮状态下，机体的水分、盐分减少，血液浓缩，细胞外液减少，导致血容量偏低或不足，易出现血液动力学紊乱或障碍，发生虚脱甚至休克。
2 长时间禁食禁饮可造成患者明显的口渴、饥饿、虚脱和焦虑等[4]，给病人带来身体和心理上的不适，使病人的满意度下降，也不利于术后的康复和治疗。
3 进一步促进术后胰岛素抵抗的发生，增加手术创伤的代谢性应激，影响组织修复和切口愈合，降低机体抗感染的能力
4 饥饿使交感神经兴奋，通过神经体液致胰岛素分泌过多或血糖调节作用失调，加上手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪迅速动员并分解利用，容易引起低血糖[5]。
5 外周循环不良，增加术中静脉穿刺难度，尤其是老年人和婴幼儿。
由此可见，在保证减少发生围手术期并发症的基础上，合理缩短择期手术患者术前禁食禁饮时间的重要性。
三 国内外术前禁食禁饮新指南
1990 年, 加拿大的麻醉指南中已删去建议术前禁食水的部分, 建议每个麻醉科应有自己的规定[6]，世界各国也重新调整了禁食禁饮的新指标，缩短了禁食禁饮时间。
1999年美国麻醉医师协会（ASA）[7-8]在Anesthesiology杂志上刊出“术前禁食和应用药物减少肺部误吸危险实用指南”,重新制定了有关择期手术术前禁食禁饮指导方案，清流质（不含酒精，包括水不含果肉的水果汁、碳酸饮料、清茶及黑咖啡等）禁食2小时，母乳禁食4小时以上，婴儿配方食品禁食6小时以上、固体食物和非乳类禁食6小时以上，正常饮食（可包括油炸食品、脂肪类及肉类）禁食8小时以上。这缩短了禁食禁饮时间，特别是透明液体的摄入时间，减少了患者的不适感，降低长时间禁食造成脱水和低血糖的危险，改善围手术期的代谢状态，有效地降低胰岛素抵抗，同时不增加麻醉插管风险和误吸风险，减少围手术期并发症发病率。
传统观念认为胃液容量大于0.4ml/kg，PH值小于2.5即有误吸的危险。但在临床上实际很多患者胃液容量大于0.4ml/kg,PH值小于2.5，而误吸发生率却相当低[9]。多年的临床实践证实，胃内容物的多少及其PH值与禁食禁饮时间长短之间并没有存在特别紧密的关系。近年研究也证明, 半流食物中胃内仅存留1.5~3小时, 水或清淡饮料几乎饮后可即时排空[10]。对此，邓硕曾[11]认为术前禁食固体与透明液体应区别对待，新的禁食指南是术前6~8小时禁食固体食物；择期手术2小时前不限制透明液体摄入；如无危险因素择期手术术前1~2小时可口服药物，进水150ml；对有胃延迟排空危险因素的病人，术前给予H2受体拮抗剂等。
2012年快速康复外科（ERAS）指南[12]指出择期结直肠手术患者麻醉诱导前可实行禁食固体食物6h、禁饮透明液体2h，非糖尿病患者可术前口服含碳水化合物的液体，这些与美国麻醉医师协会提出的术前禁食禁饮指南相符合。
2013年关于3种手术（结肠切除术、直肠/骨盆手术、胰十二指肠切除术）围手术期新指南[13]指出，几种传统的围手术期处理， 手术前的肠道准备、常规整夜禁食、常规使用鼻胃管3个传统的术前准备，所有循证医学证据都不支持，甚至是强烈反对使用。
新的禁食禁饮指南适用于大多数身体状况好的择期手术病人，但对于分娩的产妇及局麻病人不适用，对有合并症或村砸可能影响胃排空或胃容量的病人，如妊娠、肥胖、糖尿病、裂孔疝、胃食管返流等, 以及呼吸道管理困难的病人, 也仍需按照常规的禁食禁饮时间进行术前准备[8]。因此，对于那些存在胃排空延迟的病人、糖尿病病人等，具体的术前禁食禁饮仍需研究。
四 缩短禁食禁饮时间可行性的研究
新指南实施以来已经有大量研究证实缩短禁食禁饮时间的可行性。为了实施合理的禁食禁饮时间，医护人员进行了大量的临床探索。王梅等[14]指出将术前禁食禁饮时间分别缩短为2小时和6小时是可行的，实验结果显示缩短禁食禁饮时间并不会增加患者术中呕吐、误吸的发生率，同时可减少因禁食禁饮时间过长引起的低血糖、外周循环不足、麻醉及手术耐受性差。
徐海英等[15]在 206例择期手术患者的研究中，给实验组在术前8小时禁食固体食物, 术前6小时可进食少量清淡饮食(如牛奶等), 术前2~3小时口服糖水200~300ml（含蔗糖20~30g）,实验结果显示，实验组患者术前饥饿、口渴、焦虑发生率明显低于对照组，在术中、术后也均未发生呕吐和误吸。由此认为在术前8小时禁食固体食物，术前6小时可进少量清淡饮食，术前2~3小时口服糖水200~300ml是安全可行的。
冯丽等[16]将实验对象扩展到65岁以上的老年患者，在研究中发现术前2小时给予口服糖水或者围手术期给予二甲双胍能降低腹部手术后胰岛素抵抗，增加了患者术前的舒适度，围手术期的并发症明显降低。
梁月新等[17]尝试将100例纤维支气管检查患者在缩短禁食禁饮时间的基础上，给予术前2小时进食100ml碎小半流质饮食，患者未发生常见的不良反应，相对实验组术前血糖为2.8~3.9mmol/L和小于2.8mmol/L的患者例数明显小于常规禁食禁饮的患者，有效帮助控制了血糖，减低低血糖的发生率。
五 展望
大量的证据显示新的禁食指南对择期手术患者是安全有益的，只要提高医护人员与患者对术前禁食、禁饮的正确认识，建立并健全术前访视制度，详细地为患者讲解禁食禁饮的目的和要求，纠正患者禁食禁饮时间越长越安全的错误认识，说明自行延长禁食时间的影响，就能在一定程度上减少口渴、饥饿、疲乏、低血糖等术前不适反应的发生。同时通过术前禁食研究与临床实践，我们仍需更有权威性的组织因地制宜地来制定适合我国患者的禁食禁饮指标，对不同病种、手术方式作出个性化的术前禁食禁饮方案。
参考文献
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