妊娠与系统性红斑狼疮分型的临床研究_系统性红斑狼疮的分型

妊娠与系统性红斑狼疮分型的临床研究

妊娠与系统性红斑狼疮分型的临床研究 【摘要】目的探讨系统性红斑狼疮(SLE)不同分型合并妊娠的临床特点、 治疗和妊娠结局。方法回顾分析19例SLE肾炎型和皮损关节型患者合并妊娠的临 床资料。结果11例肾炎型患者中有8例病情恶化,5例发生妊娠高血压疾病。8例 皮损关节型中有2例病情恶化,1例发生妊娠高血压疾病;19例患者中肾炎型有1例 流产和1例胎死宫内,余17例顺利产下胎儿,母婴平安。结论SLE肾炎型患者妊 娠较皮损关节型患者妊娠更易导致病情恶化和发生妊娠高血压疾病,妊娠丢失率 增高。

【关键词】妊娠;
系统性红斑狼疮;
皮损关节型;
肾炎型 系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多器官、多系统、具有多种自身抗体 的自身免疫性疾病,好发于生育年龄女性。妊娠与系统性红斑狼疮相互影响,妊 娠可致SLE病情恶化,以肾炎型为重。笔者回顾分析19例系统性红斑狼疮(SLE) 合并妊娠病例,报道如下。

1资料与方法 1.1一般资料本研究所有资料来源于1999年1月~2005年12月我科收治的 19例SLE肾炎型及皮损关节型合并妊娠病例,全部病例按美国类风湿学会1982年 修订的SLE诊断标准在妊娠前确诊。年龄20~35岁,平均25.5岁;
病程1~15年, 平均4.3年。其中肾炎型11例,皮损关节型8例。

1.2妊娠的时机及条件[1]一般认为SLE患者允许妊娠的条件是:(1)妊 娠时疾病缓解>5~6个月。(2)肾功稳定,血清肌酐清除率≥50ml/min,尿蛋白 <3.08g/24h,血清补体正常;
(3)不伴有心内膜炎、心肌炎或心衰,肾小球肾 炎或肾病综合征无进展及肾衰;
(4)强的松维持量每日少于7.5mg/d;(5)未使 用免疫抑制剂。

1.3妊娠期管理建立系统保健卡,嘱患者避免劳累与日晒,注意观察有无 面部蝶形红斑、关节痛、口腔溃疡、光敏、水肿等症状。定期检查血、尿常规, 肝肾功能,24h尿蛋白定量,血浆白蛋白总量,血沉,ANAs、补体C3、C4等。

按时行产前检查,妊娠晚期还需进行生物物理评分,血尿雌二醇、血胎盘催乳素 测定等联合监测,同时注意对患者的心理管理和饮食管理,使患者能以积极乐观 态度面对自己的疾病和妊娠,保持营养平衡。1.4SLE活动及恶化标准[2]SLE活动的指标包括:疲乏、体重下降;
皮 肤黏膜表现:关节肿、痛;
发热(排除其他原因所致);
胸痛(浆膜炎);
血管 炎;
头痛、癫痫发作(需排除中枢神经系统感染);
血三系减少(排除药物所致);

泡沫尿、尿少、水肿、管型尿、血尿、蛋白尿、非感染性白细胞尿,尿蛋白增多, 肾功能异常,低补体血症,血沉增快,DNA抗体滴度升高。凡临床症状减轻不 需用药物控制者为“缓解”,妊娠或产后病情加重或复发者称为“恶化”。

1.5统计学处理采用χ2检验分析。

2治疗方法 2.1皮质醇激素皮质醇激素可使孕期病情稳定,减少流产和早产率,且不 影响胎儿的生长发育[3]。强的松能被胎儿的11-β去氢化醇氧化,对胎儿无不 良影响,故使用如下:(1)孕前未使用激素者,孕期服用小剂量强的松(每天 口服10mg)维持。(2)孕前服用强的松(每天口服5~15mg)维持者,孕期加 倍应用,最大口服60mg/d。(3)病情严重者用甲基强的松龙每日60~100mg,4 ~5天冲击治疗。

2.2免疫抑制剂因免疫抑制剂对卵巢有抑制作用,尤以环磷酰胺的作用较 明显,用药3~6个月以上可引起闭经,妊娠前或妊娠期不主张使用。故所观察的 病例中,只有4例因肾功能进行性恶化给予环磷酰胺0.6g/周加生理盐水20ml分2 次静推,连用4周,后改为隔周1次,至总量8g。

2.3抗炎患者有发热或血尿常规异常或有其他感染征象,无论有无症状均 预防性给予抗生素。根据感染情况用青霉素320万u每日2次静点或头孢曲松钠 2.0g每日2次静点。

2.4积极控制妊娠高血压选取对母婴相对安全的降压药如甲基多巴、硝苯 地平等口服,重度者选用硫酸镁及安定、冬眠合剂等治疗。

3结果 3.1SLE分型与病情恶化、妊娠高血压疾病发生情况比较肾炎型11例病情恶 化8例,发生妊娠高血压疾病5例;
皮损关节型病情恶化2例,发生妊娠高血压疾 病1例。病情活动和分型相关,差异有显著性(P<0.05),见表1。3.2妊娠结局除肾炎型有1例流产和1例孕31周胎死宫内外,余肾炎型9例及 皮损关节型8例均顺利产下胎儿,母子平安。妊娠的丢失率为10.5%,且均发生于 肾炎型患者。表119例两种类型妊娠期病情恶化率及妊娠高血压疾病发生率 4讨论 (1)妊娠是一种免疫变态反应,妊娠后由于性激素特别是雌激素水平的 升高使免疫反应持续增强,致使SLE病情恶化;妊娠后由于孕妇及胎儿代谢产物增 多,肾脏血浆流量增加,肾脏负担加重,使曾经有过肾脏损伤的SLE肾炎型患者 病情恶化及诱发妊娠高血压疾病的发生。据国内统计,SLE妊娠期恶化率为16.7% ~54.3%,少数可致死[4]。本临床研究统计与文献报道接近,皮损关节型恶 化率25%,肾炎型恶化率72.7%,病情恶化及妊娠高血压疾病发生率与SLE临床 类型有关,肾炎型显著高于皮损关节型。

(2)国内研究表明:SLE孕妇妊娠丢失率高于正常人群[5]。本资料显 示妊娠丢失率为10.5%,且均发生于肾炎型患者。肾炎型SLE患者妊娠丢失率增 高的原因可能与下列因素相关:①伴有狼疮肾炎继发的高血压引起子宫、胎盘血 管痉挛致胎儿、胎盘血循环障碍;
②滋养层基底膜内免疫复合物、补体C3和纤 维蛋白沉积,导致胎盘、血管坏死性炎症病变[6];
③抗磷脂抗体的存在。故 合理地运用激素、免疫抑制剂,积极控制妊娠高血压,适度的支持对症治疗有助 于提高妊娠的成功率。(3)随着社会生活和医疗卫生的发展,SLE患者妊娠已 不是绝对禁忌,但妊娠易致SLE活动,特别是肾炎型SLE患者。SLE患者妊娠成 功的关键是做好妊娠时机的选择和妊娠期的监护、管理及适度的药物调节。对 SLE肾炎型患者,妊娠以后要特别注意妊娠高血压疾病预防,同时密切加强胎儿、 胎盘功能的监测,在妇产科及风湿科医生共同监护下以保证母儿安全。