妊娠与系统性红斑狼疮分型的临床研究
妊娠与系统性红斑狼疮分型的临床研究 【摘要】目的探讨系统性红斑狼疮（SLE）不同分型合并妊娠的临床特点、 治疗和妊娠结局。方法回顾分析19例SLE肾炎型和皮损关节型患者合并妊娠的临 床资料。结果11例肾炎型患者中有8例病情恶化，5例发生妊娠高血压疾病。8例 皮损关节型中有2例病情恶化，1例发生妊娠高血压疾病;19例患者中肾炎型有1例 流产和1例胎死宫内，余17例顺利产下胎儿，母婴平安。结论SLE肾炎型患者妊 娠较皮损关节型患者妊娠更易导致病情恶化和发生妊娠高血压疾病，妊娠丢失率 增高。【关键词】妊娠；
系统性红斑狼疮；
皮损关节型；
肾炎型 系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多器官、多系统、具有多种自身抗体 的自身免疫性疾病，好发于生育年龄女性。妊娠与系统性红斑狼疮相互影响，妊 娠可致SLE病情恶化，以肾炎型为重。笔者回顾分析19例系统性红斑狼疮（SLE） 合并妊娠病例，报道如下。
1资料与方法 1.1一般资料本研究所有资料来源于1999年1月～2005年12月我科收治的 19例SLE肾炎型及皮损关节型合并妊娠病例，全部病例按美国类风湿学会1982年 修订的SLE诊断标准在妊娠前确诊。年龄20～35岁，平均25.5岁；
病程1～15年， 平均4.3年。其中肾炎型11例，皮损关节型8例。
1.2妊娠的时机及条件［1］一般认为SLE患者允许妊娠的条件是：（1）妊 娠时疾病缓解＞5～6个月。（2）肾功稳定，血清肌酐清除率≥50ml/min，尿蛋白 ＜3.08g/24h，血清补体正常；
（3）不伴有心内膜炎、心肌炎或心衰，肾小球肾 炎或肾病综合征无进展及肾衰；
（4）强的松维持量每日少于7.5mg/d;（5）未使 用免疫抑制剂。
1.3妊娠期管理建立系统保健卡，嘱患者避免劳累与日晒，注意观察有无 面部蝶形红斑、关节痛、口腔溃疡、光敏、水肿等症状。定期检查血、尿常规， 肝肾功能，24h尿蛋白定量，血浆白蛋白总量，血沉，ANAs、补体C3、C4等。
按时行产前检查，妊娠晚期还需进行生物物理评分，血尿雌二醇、血胎盘催乳素 测定等联合监测，同时注意对患者的心理管理和饮食管理，使患者能以积极乐观 态度面对自己的疾病和妊娠，保持营养平衡。1.4SLE活动及恶化标准［2］SLE活动的指标包括：疲乏、体重下降；
皮 肤黏膜表现：关节肿、痛；
发热（排除其他原因所致）；
胸痛（浆膜炎）；
血管 炎；
头痛、癫痫发作（需排除中枢神经系统感染）；
血三系减少（排除药物所致）；
泡沫尿、尿少、水肿、管型尿、血尿、蛋白尿、非感染性白细胞尿，尿蛋白增多， 肾功能异常，低补体血症，血沉增快，DNA抗体滴度升高。凡临床症状减轻不 需用药物控制者为“缓解”，妊娠或产后病情加重或复发者称为“恶化”。
1.5统计学处理采用χ2检验分析。
2治疗方法 2.1皮质醇激素皮质醇激素可使孕期病情稳定，减少流产和早产率，且不 影响胎儿的生长发育［3］。强的松能被胎儿的11-β去氢化醇氧化，对胎儿无不 良影响，故使用如下：（1）孕前未使用激素者，孕期服用小剂量强的松（每天 口服10mg）维持。（2）孕前服用强的松（每天口服5～15mg）维持者，孕期加 倍应用，最大口服60mg/d。（3）病情严重者用甲基强的松龙每日60～100mg，4 ～5天冲击治疗。
2.2免疫抑制剂因免疫抑制剂对卵巢有抑制作用，尤以环磷酰胺的作用较 明显，用药3～6个月以上可引起闭经，妊娠前或妊娠期不主张使用。故所观察的 病例中，只有4例因肾功能进行性恶化给予环磷酰胺0.6g/周加生理盐水20ml分2 次静推，连用4周，后改为隔周1次，至总量8g。
2.3抗炎患者有发热或血尿常规异常或有其他感染征象，无论有无症状均 预防性给予抗生素。根据感染情况用青霉素320万u每日2次静点或头孢曲松钠 2.0g每日2次静点。
2.4积极控制妊娠高血压选取对母婴相对安全的降压药如甲基多巴、硝苯 地平等口服，重度者选用硫酸镁及安定、冬眠合剂等治疗。
3结果 3.1SLE分型与病情恶化、妊娠高血压疾病发生情况比较肾炎型11例病情恶 化8例，发生妊娠高血压疾病5例；
皮损关节型病情恶化2例，发生妊娠高血压疾 病1例。病情活动和分型相关，差异有显著性（P＜0.05），见表1。3.2妊娠结局除肾炎型有1例流产和1例孕31周胎死宫内外，余肾炎型9例及 皮损关节型8例均顺利产下胎儿，母子平安。妊娠的丢失率为10.5%，且均发生于 肾炎型患者。表119例两种类型妊娠期病情恶化率及妊娠高血压疾病发生率 4讨论 （1）妊娠是一种免疫变态反应，妊娠后由于性激素特别是雌激素水平的 升高使免疫反应持续增强，致使SLE病情恶化;妊娠后由于孕妇及胎儿代谢产物增 多，肾脏血浆流量增加，肾脏负担加重，使曾经有过肾脏损伤的SLE肾炎型患者 病情恶化及诱发妊娠高血压疾病的发生。据国内统计，SLE妊娠期恶化率为16.7% ～54.3％，少数可致死［4］。本临床研究统计与文献报道接近，皮损关节型恶 化率25%，肾炎型恶化率72.7%，病情恶化及妊娠高血压疾病发生率与SLE临床 类型有关，肾炎型显著高于皮损关节型。
（2）国内研究表明：SLE孕妇妊娠丢失率高于正常人群［5］。本资料显 示妊娠丢失率为10.5%，且均发生于肾炎型患者。肾炎型SLE患者妊娠丢失率增 高的原因可能与下列因素相关：①伴有狼疮肾炎继发的高血压引起子宫、胎盘血 管痉挛致胎儿、胎盘血循环障碍；
②滋养层基底膜内免疫复合物、补体C3和纤 维蛋白沉积，导致胎盘、血管坏死性炎症病变［6］；
③抗磷脂抗体的存在。故 合理地运用激素、免疫抑制剂，积极控制妊娠高血压，适度的支持对症治疗有助 于提高妊娠的成功率。（3）随着社会生活和医疗卫生的发展，SLE患者妊娠已 不是绝对禁忌，但妊娠易致SLE活动，特别是肾炎型SLE患者。SLE患者妊娠成 功的关键是做好妊娠时机的选择和妊娠期的监护、管理及适度的药物调节。对 SLE肾炎型患者，妊娠以后要特别注意妊娠高血压疾病预防，同时密切加强胎儿、 胎盘功能的监测，在妇产科及风湿科医生共同监护下以保证母儿安全。