新型农村合作医疗制度可持续发展的研究:新型农村合作医疗卡

新型农村合作医疗制度可持续发展的研究

新型农村合作医疗制度可持续发展的研究 新型农村合作医疗是农村卫生发展中的一项重要制度,在保障农民获得基 本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用 。但农村合 作医疗的进展并非一帆风顺,在试点的过程中遇到了很多困难与问题,所以新型农 村合作医疗只有吸取传统合作医疗的历史教训,建立长效机制,加强监督管理等, 才能健康、持续发促进新型农村合作医疗,可持续发展是当前重要理论和实践课 题。

关键词:新型农村合作医疗 可持续发展 筹资 对策措施 改革开放以来,我国农村医疗卫生条件有了较大的改善,农村缺医少药的问 题也得到了部分解决。但是由于农村医疗保障制度的长期缺失,医疗支出完全由 农民承担,加上医疗费用不断上涨,广大农民不堪重负,看不上并看不起病的情况 相当普遍 ,在农民看病难、看病贵问题突出的社会背景下,新型农村合作医疗应运 而生。新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体 和政府多方出资, 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,它是结合国情、将要 在农村长期实行的具有中国特色的一种社会保险性质的医疗保障制度。2003年卫 生部、财政部、民政部联合下发了《关于建立农村新型合作医疗制度的意见》, 此后各地先后展开新型农村合作医疗制度试点,虽然取得了明显成效[1][2][3]但 还存在不少问题。实现其可持续发展。保障农民基本健康,成为新型农村合作医 疗理论研究与实践发展的一个重要课题。

1 新型农村合作医疗制度试点实践存在问题 1.1 新型农村合作医疗保障水平低,城乡医疗保障极不公平。农村医疗保障 无论从资金、医疗设备的投入还是医务人员数量上与需求都有着较大缺口。目前, 新型农村合作医疗基金主要由地方政府预算安排,农民自身也要缴纳一部分,因此 在财力不足、农民收入较低的地区必然影响到保障水平和覆盖面。据统计, 目前 农村仍有近三成人口应就诊病人没有就诊,一半以上人口应住院病人没有住院。

由于新型农村合作医疗的指导思想是低水平广覆盖,农民自己缴费每年仅10元钱, 尽管自2006年始,中央和地方各级政府都加大投入,但总体水平仍然不高,同时由 于地方财政的配套资金不一定能够保证,这就决定了较低的医疗保障水平。虽然 低水平的筹资在农村有其积极的一面,但其消极的一面也不容忽视,筹资水平太低 可能会是制约这一制度持续健康发展的重要因素。同时由于地区经济发展差别, 欠发达地区配套资金与经办费用难以足额到位,个人筹资部分难以及时收缴,致使参合率和补偿水平较低,新农合制度不能有效发挥作用。和先进试点县(区)相比, 部分地区在运行机制、工作质量和效率等方面相对滞后[4]。

1.2 农民参保的积极性不足。农民自愿参与是新型农村合作医疗顺利推行 的基础和根本保证。虽然统计数据显示试点地区农民的参合率大都达到70%以上, 但是这些试点一般都是经济发展相对较好地区,农民的支付能力较强,而且当地政 府为了产生示范带动效应,加强了宣传投入力度,有些地方为了高参合率甚至出现 在强制参合的现象。然而现实情况是在经济欠发达地区,农民对参加新农合的积 极性普遍较差。据卫生部此前对2 960户农民的调查显示,有1/3(897户)不愿意参加 合作医疗[5]。从2003年试点以来看,往往强调大病住院医疗和特殊病种门诊医疗 统筹,而忽视农民最基本的医疗保健需求,这种制度上“补大不补斜的局限,影响了 农民参保的积极性,主要原因是一些地方有关部门对建立新型农村合作医疗制度 的长期性、艰巨性和复杂性认识不足;对试点工作的有关政策理解不透,未能很好 贯彻落实,管理粗放。部分农民对参加合作医疗的权利和义务不清楚,担心合作医 疗基金被挪用,担心医疗费用升高、得不到实惠等等,影响了农民参加新型农村合 作医疗的积极性抑制了医疗保障需求以及农民对新型合作医疗制度认识和对医 疗服务机构信心不足,在推行过程中又过分强调 1.3 缺乏科学管理和有效监督 。不少地方的农村合作医疗组织不健全,管 理制度不完善,缺乏科学的实施方案和管理程序;有的地方虽然建立合作医疗管理 小组(委员会),但不正常开展工作,徒有形式,有名无实;有的地方既无专职管理人 员又没有较健全的管理制度,对合作医疗基金筹集、分配使用和盈亏不负责任;有 的地方合作医疗转诊制度、报销制度、享受对象和享受范围等没有明确的规定及 严格的管理制度,存在乱开口子、弄虚作假、冒名顶替的现象等。这些问题造成 合作医疗基金管理混乱,加上监督不力、透明度差,最终使合作医疗失信于民,难以 维持。目前部分省市还并存着省市公费医疗制度。公费医疗因监管措施缺乏,导 致过度占用医疗资源等败德行为无法控制。据监察部、人事部披露,全国党政部 门有200万名各级干部长期请病假,其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部 招待所、度假村,一年开支约为500亿元。这严重损害了社会医疗保险的公正性和 可及性[6]。

1.4 基金筹资难。在新型农村合作医疗制度实行初期,一些农民对此持观望 态度,参加者较少,覆盖面较低,致使所筹集到的合作医疗资金数量有限。目前造成 筹资困难的原因主要有:(1)缺乏集体经济的支持。农村县乡政府普遍财源不足,不 能及时足额补偿农民的医药费。(2)农民交纳合作医疗有关费用的积极性不高。要么因经济贫困没有能力交纳;要么对新型农村合作医疗制度不信任、对合作医 疗质量不满意而不愿意交纳。(3)干部本身素质不高,政策宣传不当,导致筹资困难 程度增加。在一些试点地区,为了达到上级规定的参合率,合作医疗参合率达标甚 至是一个一个谈出来的。同时由于历史上存在诸多以“合作”为名目的乱收费等原 因,造成部分农民对乡镇干部上门做工作持逆反心理。目前的缴费方法工作量大, 涉及面广,从层层发动、广泛宣传至下村人户收缴费用,涉及大量的人力、物力及 时间,作为乡(镇)、街道、村当时的一项重点,中心工作,且由于方法原始,对没有通 知到的农民(如外出),存在有漏报现象,这种原始的缴费方法难以长期坚持。同时 地方政府投入不足,资金收取额度也因时因地而异,集体经济投入部分也难以及时 足额供应,加之农民缴纳的积极性不高,共同导致财政支出困难,补助经费难以按 时发放,造成农村地区因病致贫和因病返贫的情况没有根本改变[6]。

1.5 管理制度不完善。合作医疗在农村几起几落,一些地方宣传不到位,农 民对新型合作医疗制度不了解,缺乏足够的信任。新型农村合作医疗的管理是由 县合管办具体负责, 目前合管办的工作人员少,依靠传统的管理制度很难实现对 农村合作医疗的管理与监督,合作医疗管理成本高,相关费用开支难以有效落实;
新型农村合作医疗制度缺乏组织能力和管理成本上的分析。以县为单位集中审核、 报销费用,表面看来,统筹层次已经很低了,但实际情况却是,绝大部分县都有数十 万甚至上百万的人口,且农村居民居住相当分散。合作医疗经办机构面对千家万 户,居民健康状况差异很大且记录有限,县卫生部门在组织管理能力上凸显窘迫, 管理成本之高难以负荷。这样就直接影响了工作效率,使老百姓感觉到报销难,甚 至感觉受到不公正的待遇,同时也不能保证医疗资金的合理使用,甚至造成医疗资 源的很大浪费。现在,新型农村合作医疗管理人员数量严重不足,素质也有待提高。

从长远看,需要建立专门的培养项目,源源不断地为新型农村合作医疗输送管理人 才。管理能力的建设也包括管理手段的建设,新型农村合作医疗的计算机管理信 息系统的开发和完善,是保证其高效日常运行的重要工具[7][8]。

1.6 农村基层医疗机构服务水平低。在全国大部分省市都实现了乡镇有卫 生院,村村有卫生室,但是由于医疗设备条件差,医务人员素质低,并不能满足参合 农民的需求。约有1/3—1/4的乡镇卫生院经营困难,有的乡镇卫生院房屋简陋,设备 和技术人才都缺乏,服务能力低,不能满足参合农民的医疗需求。尽管在乡镇卫生 院就医可以多报销20%,但是由于服务水平的低下60%的农民不得不选择到费用 更高的县医院或者更好的大医院去,这无形中加重了看病的费用。这种局面,不单 是病人的经济负担大,合作医疗基金负担也大,而这一现象在全国较普遍。据四川 省卫生厅统计,四川全省乡镇卫生院中无专业学历的医务人员占40%,本科、专科学历的人员仅占9.8%,乡村医 1.7 关于农民的受益问题。新型合作医疗设定起付线、补偿比、封顶线以 及可报销的药品和诊疗目录,要求“定点就医,持证就诊,逐级转诊”,在不同的定点 医疗就诊,报销的起付点和比例都不相同,农民所得到的补助(实际报销费用)也不 相同,即农民的受益不平等。同时,报销的手续较繁琐,需要经过申报、审批、核查 等多个环节,有的年终才能结报。由于医疗费用的不合理增长,农民虽然报销了部 分费用,但并未从根本上减轻其医疗负担。在医疗服务方面,一些定点医疗机构没 有严格执行合作医疗药品目录和乡村医生基本用药目录。有的定点医疗机构依然 存在不合理用药(如抗生素、激素)、不合理治疗(如肌肉注射、静脉输液)、不合 理收费(如手术分解收费)及处方值偏高等问题,农民的门诊处方费用和住院费用 负担减轻幅度校有的诊疗、转诊的标准和程序不规范,医疗服务水平低与农民医 疗卫生服务需求差距大。有的门诊基金过高,降低了大病统筹能力;有的没有兑现 健康体检的承诺,挫伤了农民的信心和积极性。

2 新型农村合作医疗制度可持续发展的对策思考 2.1 完善筹资机制。稳定的资金筹集机制是新型合作医疗实现可持续发展 的先决条件,适当提高农民的缴费水平将有利于提高农民医疗保障的水平。许多 农民都表示现在农业税取消了,负担减轻了,交钱参加医保没有什么大问题。

2.2 不断完善方案,兼顾受益面和保障程度数年来的实践已经证明,受益面 和保障程度必须同时兼顾,否则,会动摇农民群众对合作医疗的支持和信心。如果 只考虑受益面,难以把有限的资金向大病重病倾斜,在缓解因病致贫、返贫方面的 作用会减弱,农民会觉得合作医疗对大病经济困难不“解渴”,久而久之会失去兴 趣;如果只考虑对大病的保障程度,而不顾受益面,多数人得不到“回报”,久而久之 也将挫伤他们继续参加合作医疗的积极性因此,必须在实践中不断摸索和探求 “受益面”与“保障程度”的最佳结合点,并且最大限度地把资金用在农民身上,在安 全范围内,最小限度地节余资金。

2.3 建立和完善农村医疗救助体系。建立针对那些无力提供医药费的农民 的医疗救助体系,不仅可以提高卫生服务利用的公平性,而且有利于促进合作医疗 制度的实施与推广。例如:对于部分如尿毒症、器官移植、恶性肿瘤等特殊病种 患者的医疗救助,在保证其基本医疗基础上,可以尝试通过建立“红十字博爱”救助、 “社会爱心工程”救助,探索引入风险管理办法,通过保险市场化的“大病补充医疗 保险”等手段,多元化、社会化手段来解决。2.4 加大对经济欠发达地区的扶持贫困地区的农民经济收入比较少,生活 水平较低,因病致贫、因病返贫的现象较突出。比富裕地区的农民更需要、更盼 望有合作医疗的保障和救助。但是,往往因为地方政府财政力量比较薄弱,配套资 金筹措困难很大,轻易不敢启动合作医疗试点。建议国家财政对中西部地区的国 家级贫困县给予重点倾斜,以缓解这些贫困县实施合作医疗制度的财政压力和心 理压力,让最需要合作医疗帮助的贫困地区农民早日享受到合作医疗制度的实惠。

2.5 强化监督,科学管理,与时俱进,是合作医疗可持续发展的关键监督不利、 基金挪用、失信于民是农村合作医疗实施中的一个沉痛教训,应采取坚决措施,加 强监管工作。科学管理要贯穿合作医疗运行的全过程,先要加强县合管办建设,针 对县合管办人员配备少的问题,适当加强管理人员的配备与管理队伍建设。其次, 可以积极探索新的内部管理制度,制定和实施审核制度、财务管理制度、督查报 告制度等内部管理制度,从而规范经办机构的行为。再次,加强定点医疗机构管理, 不断规范诊疗行为。最后,创新探索报销方式,尽量简化报销手续,是使农民感觉到 流程简洁、操作方便。同时加强法律监管。重视相应的立法进程,为新型农村合 作医疗的持续健康运行提供必要的法律保障。同时加强改善农村药品供应监管, 建立与农民收入水平相适应的农村药品供应和监管体系,规范农村医疗服务,提高 农村医疗服务的可及性,改善农民看病难的问题。

2.7 进一步探索医疗卫生体制改革,从源头控制医疗费用不合理增长医疗 费用不合理增长一直是困扰医疗保险制度实施的一项全球性难题。可以说,控制 医药费用不合理增长一定也是伴随合作医疗制度运行的一项“终身课题”。造成医 疗费用不合理增长的因素大体上来自于三个方面:一是制度设计上有缺陷,二是病 人的自利驱动,三是医疗机构的逐利行为,针对三个不同方面的原因,应采取不同 的措施。首先,进一步探索医疗卫生体制改革,切断医院医生与医疗收费的直接利 益关系,改革付费制,基本医疗费用包干制、单病种付费制等均可试点、摸索,总结 经验;其次,对病人的医疗过程强化监督审查,合理界定可报销的项目和不可报销 的项目,制定适当的自费比例,调节病人行为;第三,加强对医疗机构的监督和制约。

实行“定点医疗机构”资格准人制度,并采取动态管理,严格规范医疗机构服务标准, 坚决杜绝不合理用药、不合理检查、服务不规范、药品价格编高等不利因素,对 严重违纪违规的定点医疗机构按照规定给予处罚直至取消定点资格,控制医药费 用不合理增长。

3.总结:建立和完善新型农村合作医疗制度是落实科学发展观的具体体现, 是切实解决新形势下农业、农村、农民问题,促进整个社会和-谐发展的重大举措,同时也是建立无漏洞的社会保障制度的重要内容,它为解决中国广大农民的医疗 问题发挥了重大的作用,但是需要及时总结试点的经验与不足,并逐步完善制度建 设,唯此,才能实现农村合作医疗的初衷并实现新型农村合作医疗的可持续发展。

新型农村合作医疗要随着时代的发展,不断与时俱进,选择适宜的模式,吸收新的 内涵,才能不被时代所淘汰。