【摘要】 目的 了解我院住院患者抗菌药物的使用情况，评价抗菌药物使用的合理性。方法 随机抽查2011年6月-12月已使用抗菌药物的住院患者病历360例，对其抗菌药物使用情况进行统计分析。结果 在360例患者中，抗菌药物使用中以头孢菌素类居首位，占37.5%，其次为β内酰胺类，占18.8%。结论 抗菌药物的选用基本合理，少数抗菌药物的联用存在不合理现象。 【关键词】 抗菌药物 合理使用 调查分析
【Abstract】 Objective: To learn about the use of antibiotics for the patients in the our hospital. Methods: Relevant analyzed on the antibacterial drugs using in our hospital were made in this paper 360 in patients had use of antibiotics and who had hospital during the period June to Decemberin 2011 were sampled. Results: Cephalosporins ranked first in using frequency (37.5%). Followed by β-lactams (18.8%). Conclusion: The use of antibacterials is bacterial rational，but a few use of antibacterials unreasonable.
【Key words】 Antibacterials Rational using Investigation and analysis
抗菌药物是医院临床应用中范围最广、消耗量最大的一大类药。近年来，抗菌药物发展迅速，新品种不断出现，抗菌药物在临床使用中存在过多过滥现象，导致耐药菌株不断增加。为了解本院住院患者抗菌药物的使用情况，随机抽查本院2011年11月已使用抗菌药物的360例病历进行统计分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 资料来源
随机抽查全院12个病区于2011年6月至12月出院且使用抗菌药物的36份病历，每个病区30份病历。
1.2 方法与内容
根据调查目的作以下内容统计：①抗菌药物的费用情况；②抗菌药物的使用情况及构成比；③抗菌药物的使用种类；④有无病原学检查及药敏实验情况；⑤抗菌药物的使用情况及存在的问题。
1.3 评价标准
抗菌药物使用参照卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》[1]（以下简称《指导原则》）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《新编药物学》（第16版）[2]以及药品说明书进行评价。
2 结果
2.1 抗菌药物费用情况
抗菌药物费用占药品费用的比例为26.74%，最高占57.3%，最低占0.2%，与上半年比值（最高占85%，最低占1%），相比无显著差异性。抗菌药物用药金额最多为1187元，最少为11.4元，平均为345.20元。日均费用45.7元，较上半年（最多为3419.1元，最少为4.4元，平均为477.56元。日均费用72.8元）相比有明显差异。
2.2 抗菌药物用药品种情况
总计使用抗菌药物48个品种，β-内酰胺类9个，占18.8%，氟喹诺酮类6个，占12.5%，头孢类18个，占37.5%，大环内酯类3个，占6.25%，该比值与上半年相比出现明显的相对集中性，与我院现有的抗菌药物品种物减少有一定正相关性。从本次数据上看，头孢类、β-内酰胺类、氟喹诺酮类这三大类仍然是我院住院抗菌药的主流品种，这与国内外文献报道也相吻合。［3-4］本次抽查的病历中发现有4种特殊使用级抗菌药物，较上半年出现4种抗菌药物无显著性差异性。
2.3 抗菌药物联合使用情况
360份病历中，一联使用的有200份，占55.6%，我院抗菌药物二联使用有120份，占33.3%，符合指导原则中的相关规定要求[1]：抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。三联使用的有30份，占8.3%，三联以上的有10份。该数据和上半年比值相比无明显差异。从联合使用的角度看，我院使用抗菌药物趋于合理。
2.4 抗菌药物有无病原学检查及药敏实验情况
从本次抽查的360份病历中，在使用抗菌药物前或期间进行了病原菌检查及药敏实验和上半年基本持平，仍有待加强。
2.5 抗菌药物使用情况
本月抽查病历使用抗菌药物不合理情况主要有药品品种选择不当，用法不当。
3 讨论
3.1 抗菌药物的使用情况
在各类抗菌药物中，头孢菌素具有抗菌谱广，杀菌力强，变态反应少，与青霉素仅部分交叉过敏性，及对β-内酰胺酶有不同程度的稳定性等优点，位居榜首。美洛西林钠、头孢哌酮舒巴坦排在我院10月抗菌药物使用频率的1、2位。
美洛西林钠为半合成青霉素类抗生素，对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌、变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌属、不动杆菌属以及对青霉素敏感的革兰阳性球菌均有抑菌作用，大剂量有杀菌作用。对大肠埃希菌、肠杆菌属、肺炎杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷菌属以及不动杆菌属等的抗菌活性强于羧苄西林、氨苄西林；对吲哚阳性变形杆菌、铜绿假单胞菌的抗菌活性强于羧苄西林和磺苄西林；对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌的抗菌活性与羧苄西林相似，而对粪链球菌的抗菌活性比羧苄西林、磺苄西林优越。对脆弱拟杆菌等大多数厌氧菌具有较好抗菌作用。本品体外试验表明其对细菌所产生的(内酰胺酶不稳定。本品与庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类抗生素联合应用有显著协同作用。
根据本院细菌室资料表明：本院内科感染性疾病常见致病菌主要以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌为主，而头孢哌酮舒巴坦对这些致病菌高度敏感，头孢哌酮与舒巴坦制成复方制剂后，抗菌活性显著增强，而在临床使用也证实了其有效性。但是抽查儿科病例发现，抗菌药物使用起点高，抽查3份，3份均使用使用β-内酰胺类/β-内酰酶抑制剂，头孢哌酮舒巴坦，本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。过度使用β-内酰胺类／酶抑制剂可能诱导大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)，从而对多数抗菌药物耐药，有学者研究表明产ESBLs 细菌分离率的增加与含β-内酰胺酶抑制剂的复合β-内酰胺类抗菌药物使用总量及年平均每份送检样本中此类抗菌药物的使用量呈正相关。 其次在临床使用频率较高的为美洛西林钠，在抽查病例中发现选用酰脲类青霉素美洛西林钠预防Ⅰ类手术切口感染，美洛西林属于钠酰脲雷青霉素，对抗铜绿假单胞菌为代表的假单胞菌属有良好抗菌作用，适用于肠肝菌科细菌及铜绿假单胞菌所致感染。而对阳性细菌的抗菌作用较弱，不推荐作为为外科围手术期尤其Ⅰ类切口感染预防用药的品种。
3.2 不合理使用抗菌药物情况及分析
3.2.1 病原学检查过，经验用药多
建议医生对患者感染性疾病进行治疗时，在没有使用抗菌药物之前尽早为患者做病原学检查，再凭经验治疗，待药敏回示后根据病人病情变化及药敏试验结果调整抗菌药物使用。《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定：住院患者必须在开始抗菌治疗前，先留取相应的标本，立即送细菌培养，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物[1]。
3.2.2 药物用法用量使用不当
病历号******，临床诊断为颈椎病（混合型）于2011年11月1日9：10在CT直视下颈/4，颈5/6椎间盘胶原酶溶盘术，手术切口为Ⅰ/甲，病例中明确写道使用抗菌药物预防感染。抗菌药物素使用情况为美洛西林钠（3g/支）3g静滴bid（45滴/分），溶媒使用情况为：0.9%氯化钠注射液（100ml）100ml静滴bid（45滴/分）使用时间为：1/11 11：01—4/11 10：59。用药分析：美洛西林钠的半衰期为39分钟，为时间依赖性药物，说明书示：成人常用量为一日2-6g，静脉滴注按需要每6-8小时一次，其剂量根据病情而定，严重者可每4-6小时静脉注射一次。由此可见，药物日使用次数过少，建议3-4次/日给予。引起手术部位感染的病原菌以金葡菌和表皮葡萄球菌为主，而选用头酶菌素类和与第一代头孢菌素相比对预防革兰性球菌感染不具优势，且价格昂贵[6]。根据卫生部38号文件规定：Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。据此可见该病例所选用美洛西林钠作为围手术期预防用抗菌药物欠合理，在使用上欠合理。
3.2.3 特殊抗菌药物使用不规范
病历号为******，临床诊断为梗阻性黄疸，胆管炎，胆总管结石（患者自动出院），使用抗菌药物情况为：哌拉西林他唑巴坦2.25g静滴bid（14/11 8：50—11/17病人自动出院）哌拉西林他唑巴坦是临床上常用的具抗铜绿假单胞菌活性的抗生素，能在胆道内达到较高的浓度，抗菌活性均较强，但哌拉西林他唑巴坦非一线用药。属于特殊抗菌药物，只能由副主任医师方能使用，在该份病历中，笔者未查到有相关记录，且我院要求使用该抗菌药物必须交由医务科备案。建议医生在使用特殊类抗菌药物时交由医务科讨论备案。
4 建议
建议加强合理用药及医生在治疗使用抗菌药物时，应先提取病原学检验标本，在行使用抗生素，待药敏结果回示再行调整抗生素。在学习《抗菌药物临床应用指导原则》的同时熟悉《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医发〔2009〕38号）及卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知等文件，特别要了解与自身密切相关的2010年7月1日执行的《中华人民共和国侵权责任法》，在维护自己的正当权益的同时保护自己。
参 考 文 献
[1] 中华人民共和国卫生部,国家中医药管理局,中国人民解放军总后勤部卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S]. 2004:10.
[2] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].16版.北京:人民卫生出版社,2007,1:44-140.
[3] 王霞.我院320例住院患者抗菌药物使用调查分析[J].中国医院用药评价与分析,2008,8(5):352-354.
[4] 南家林.311例住院病历抗菌药物使用情况分析[J].中国医药导报,2009,6(2):133-135.
[5] 谢静,陶春平,邓立新.氟喹诺酮类药物的常见不良反应及临床使用对策[J].海南医学,2009,20(10)：141.
[6] 杜伟奇,施秀芳,王瑞书,等.本院临床使用抗菌药物存在问题的调查分析[J].中国药事,2005 19(6):375-377.